Отсутствие портальной гипертензии у больных ВБ, несмотря на нарушение гепатолиенального кровотока, доказывает: нормальный диаметр VP у 80,8 % больных 1 группы и у всех 2 группы, нормальный гиперемический индекс Сi в VP в обеих группах, превышение скоростных линейных и объемных показателей оттока крови от печени по печеночным венам в 1,4 и 1,8 у сборщиков-клепальщиков и в 1,2 и 1,4 раза у слесарей механосборочных работ. Очевидно, это обеспечивается включением коллатерального внутрипеченочного кровотока между терминальными ветвями а. hepatica и портальной веной и между печеночными венами в ответ на спазм в артериолах и терминальных венулах.
Выявленное состояние кровотока гепатолиенального региона позволило выделить типы портальной гемодинамики при ВБ. Отсутствие нарушений скоростных показателей, воротно-селезеночного венозного индекса, индекса артериальной перфузии определило у 19,2 % сборщиков-клепальщиков и 32,6 % слесарей механосборочных работ нормокинетический тип гемодинамики. Снижение линейных и объемных значений в VP, ВСВИ в 1,4 раза при повышенном индексе артериальной перфузии позволило определить у 67,4 % пациентов 1 группы и 51,9 % во второй — гипокинетический тип портальной гемодинамики с нормальным диаметром VP. Большие отклонения от контрольных показателей гепатолиенального кровотока среди сборщиков-клепальщиков свидетельствуют о наличии у 15,3 % гиперкинетического типа с нормальным Д VP и у 13,6 % — гипокинетического с увеличенным диаметром VP (рис. 2.).
Рис. 2. Типы портальной гемодинамики при вибрационной болезни в 1 и 2 группах (%). Обозначения: А — нормокинетический, Б — гипокинетический с нормальным диаметром VP, В — гиперкинетический с нормальным Д VP,
Г — гипокинетический с увеличенным диаметром VP
Гемодинамические варианты нарушенной микроциркуляции печени и на периферии у больных вибрационной болезнью. Одновременное изучение микроциркуляторного русла на периферии в области луча и над печенью показало ухудшение его состояния в обеих точках у 62,5 % слесарей — клепальщиков и у 34,8 % слесарей механосборочных работ, о чем свидетельствует сниженные показатели базальной микроциркуляции в 1,4 и 1,3 раза и в 1,2 до 2,0 раза, соответственно (табл. 3). Преобладающими над обеими областями являются активные миогенные регуляторы контроля модуляции кровотока (ALF), значение которых у сборщиков-клепальщиков повышено в 1,4 и 1,3 раза, соответственно, в отличие от больных 2 группы, для которых характерно нормальное состояние этого механизма регуляции. Очевидно, вследствие снижения пассивных быстрых колебаний (ACF) у больных обеих групп повышен показатель шунтирования микроциркуляторного русла (Аα/ALF) у слесарей-клепальщиков в 1,4 раза над печенью, тогда как у больных 2 группы — в 1,1 раза. При этом индекс эффективности МЦ (ИЭМ) над печенью в обеих группах не отличается от контроля, что, очевидно, указывает на достаточное компенсаторное и позитивное действие преобладающих миогенных регуляторов МЦ и нивелирование ее нарушений [ В. и соавт., 2003; М., 2009]. На периферии же при более сниженных показателях шунтирования — в 1,9 раза в 1 группе и 1,1 раза — во второй, снижается и ИЭМ в 1,3 и 1,2 раза, соответственно, что свидетельствует о значимых изменениях МЦР в дистальных отделах, особенно у лиц 1 группы (табл. 3).
Таблица 3
Сравнительные показатели микроциркуляции печени (точка 1) и луча (точка 2) у больных вибрационной болезнью 1 и 2 группы
Показатели | Группа 1 | Группа 2 | Контроль |
ПМ, п. ед. | 3,5 ± 0,2/2,5 ± 0,09** | 3,8 ± 0,1/3,1 ± 0,09 | 4,9 ± 0,2/4,09 ± 0,5 |
ALF, п. ед. | 13,1 ± 0,8**/12,2 ± 0,9* | 9,7 ± 0,6**/6,4 ± 0,7 | 9,5 ± 1,2/7,6 ± 0,9 |
ACF, п. ед. | 0,9 ± 0,08**/ | 1,04 ± 0,03/ | 1,1 ± 0,08/ |
Аα/ALF | 1,04 ± 0,02/0,47 ± 0,04 | 0,84 ± 0,03/ | 0,72 ± 0,05/ |
ИЭМ | 1,5 ± 0,04/1,4 ± 0,05 * | 1,4 ± 0,07/1,2 ± 0,05 | 1,4 ± 0,02/0,8 ± 0,06 |
ДП, РКК, % | 81,7 ± 2,5*/ | 66,7 ± 6,07/ | 51,5 ± 3,6/ |
ОП, РКаК, % | 341,2 ± 21,0**/ | 281,3 ± 23,1/ | 267,7 ± 21,08/ |
Примечание: * — величины, достоверно отличающиеся
от контрольных значений, p < 0,05, ** р < 0,01.
При проведении дыхательной пробы у сборщиков-клепальщиков отмечается увеличение реакции кожного кровотока (РКК) на периферии в 1,9 и 1,6 раза над печенью, у слесарей механосборочных работ — в 1,4 и 1,3 раза, что связано с активацией симпатической нервной системы. В динамике окклюзионной пробы отмечено уменьшение резерва капиллярного кровотока (РКаК) как на периферии, так и над печенью в 1,3 раза у пациентов 1 группы, что указывает на снижение притока крови в МЦР за счет наклонности к спазму, застою в микрососудах прекапиллярного звена и меньшего числа исходно функционирующих капилляров.
Выявленные изменения в МЦР печени и периферии позволили классифицировать их в гемодинамические варианты. Преобладающим является спастический вариант: в 1 группе у 52,9 % пациентов на периферии и 50 % над печенью, во 2 группе — у 67,4 и 65,2 %, соответственно. Спастико-стазический — у 19,2 и 23 % в 1 группе и 26,1 и 23,9 % — во 2-й. Застойно-спастический — у 12,5 % у сборщиков-клепальщиков и у 6,5 % — слесарей механосборочных работ, независимо от области. Гиперемический со спазмами ГТМ характерен только для больных 1 группы: 15,4 % — на периферии и 14,5 % — над печенью. Нормоциркуляторный ГТМ определен только над печенью у 4,4 % пациентов 2 группы. Таким образом, на клиническом материале доказано наличие однотипных нарушений в МЦР дистальных отделах верхних конечностей и печени при ВБ.
Взаимоотношения гепатолиенального и периферического кровотока и микроциркуляции. Изменения гемодинамики в артериальной системе печени и селезенки, как и нарушения в МЦР, могут быть связаны с нарушениями периферического кровотока, обусловленного эндотелиальной дисфункцией, что является хорошо доказанным для ВБ в последние годы [ Н., 2007; А., и соавт., 2010]. С целью уточнения системности сосудистых изменений в формировании структурно-функциональных нарушений печени изучено взаимоотношение печеночного и периферического артериального кровотока в лучевой (ЛА) и задне-берцовой артериях (ЗБА).
Оказалось, что в 1 группе больных при утолщении стенок ЛА и ЗБА или утолщении со стенозом менее 50 %, скоростные параметры кровотока и показатели сосудистого сопротивления достоверно не отличаются от данных контрольной группы, а при стенозе > 50 % происходит увеличение скоростных линейных в 1,4 и 1,3 и уменьшение объемных показателей в 1,2 и 1,1 раза, соответственно. В a.hepatica эта закономерность сохраняется, а по некоторым параметрам является более выраженной: если систолическая, диастолическая и усредненная скорости у больных ВБ с ремоделированием стенки ЛА и ЗБА по типу утолщения снижаются лишь в 1,2–1,1, 1,2–1,1 и 1,3–1,2 раза, при незначимом стенозе — в 1,2–1,15, 1,3–1,2 и 1,3–1,2 раза, то при значимом стенозе (> 50 %) — в 1,3–1,2, 2,0–1,6 и 1,4–1,3 раза, соответственно. Показатели сосудистого сопротивления возрастают по мере прогрессирования ремоделирования сосудов и особенно это заметно для АН. Так, если в ЛА и ЗБА лишь при стенозе > 50 % увеличивается соотношение Vmax/Vmin по сравнению с контролем в 1,7 и 1,6 раза, резистивный (Ri) — в 1,4 и 1,3 раза и пульсаторный индекс (Pi) — в 1,6 и 1,4 раза (p < 0,05), то в АН нарастание сосудистого сопротивления происходит постепенно, по мере выраженности ее ремоделяции: Vmax/Vmin увеличивается в 1,3и 1,2 при утолщении ЛА и ЗБА, в 1,4 и 1,3 — при незначимом стенозе и в 1,7 и 1,5 раза, соответственно, — при выраженном стенозе. Выявленное позволяет утверждать о формировании ремоделирования а.hepatica, что подтверждают статистически достоверные корреляции между указанными параметрами у больных 1 группы с ТИМ/Д > 0,9, соответствующим «значимому стенозу > 50 %» в ЛА и ЗБА, и гипокинетическим типом ПГ с увеличенным диаметром VP и гиперемическим ГТМ (рис. 3).
 |
Рис. 3. Корреляционные взаимосвязи (r)
у больных вибрационной болезнью 1 группы
Примечание: * — величины, достоверно отличающиеся
от контрольных значений, p <0,05.
Анализ взаимоотношения ГТМ печени с типами портальной гемодинамики определил их зависимость. Так, для больных с преобладающим спастическим и спастико-стазическим ГТМ характерны изменения портального кровотока по типу либо нормокинетического (у 19,2 % в 1 группе и 32,6 % во 2 группе), либо гипокинетического с нормальным диаметром VP (у 51,9 и 67,4 % соответственно). Застойно-спастический ГТМ печени, свойственный преимущественно сборщикам-клепальщикам, соответствует гиперкинетическому варианту ПГ с нормальным диаметром VP, а 13,6 % сборщикам-клепальщикам из 14,5 % с гиперемический ГТМ со спазмами — гипокинетический вариант ПГ с увеличенным диаметром VP.
В связи с этим можно утверждать, что микроциркуляторные нарушения в печени при ВБ также связаны с выраженностью поражения «интима-медиа» артериальных сосудов, о чем свидетельствуют выявленные корреляционные отношения между ними с использованием регрессионного анализа. Получена достоверная средняя обратная корреляция между гемодинамически значимым стенозом в ЛА и исходным ПМ (r = –0,54), ПМ в окклюзионной пробе (r = –0,52) и резервом капиллярного кровотока (r = –0,51) у лиц 1 группы (рис. 3). Корреляционный анализ позволил выделить дополнительные критерии диагностики и эффективности лечения больных ВБ: максимальная и усредненная линейная скорость, внутрисосудистое сопротивление (Vmax/Vmin) в печеночной артерии, воротно-селезеночный венозный индекс, показатель МЦ, резерв капиллярного кровотока при окклюзионной пробе и типы ПГ и МЦ.
Структурно-функциональные особенности печени в зависимости от типов портальной гемодинамики и микроциркуляции. Анализ структурно-функционального состояния печени среди больных 1 группы показывает, что при спастическом ГТМ и нормокинетическом или благоприятно протекающим гипокинетическом типах ПГ с нормальным диаметром VP у 57,7 % не отмечены нарушения в печени, у 30,8 % выявлены признаки холестаза и у 11,5 % — цитолиза. У лиц этой группы со спастико-стазическим ГТМ и гипокинетическим или гиперкинетическим типами ПГ с нормальным диаметром VP в 100 % случаев определен синдром холестаза, у пятой части больных (20,8 %) — синдром цитолиза и у 4,2 % — мезенхимальное воспаление, а при пункционной биопсии печени, проведенной четырем больным, диагностирован неалкогольный стеатогепатоз. Более выраженные функциональные нарушения печени определены у пациентов 1 группы с застойно-спастическим ГТМ и гиперкинетическим типом ПГ с нормальным диаметром VP: ведущим остается холестаз — у 46,1 %, в сочетании у 38,5 % с мезенхимальным воспалением и цитолизом. Двум из этих больных проведена гепатобиопсия, по результатам которой диагностирован также неалкогольный стеатоз.
У больных 1 группы с гиперемическим ГТМ со спазмами, сочетающимся с преобладающим гипокинетическим типом ПГ и увеличенным диаметром VP основным синдромом является гепатодепрессия (у 80 %) в сочетании в 40 % случаев с признаками мезенхимального воспаления и в 26,7 % — холестаза. Гистологическое исследование гепатобиоптата у двух таких пациентов определило неалкогольный стеатогепатит. Таким образом, формирование неалкогольного стеатогепатита сочетается с менее благоприятным гипокинетическим типом портальной гемодинамики с увеличенным диаметром VP и гиперемическим вариантом микроциркуляции со спазмами, а неалкогольного стеатотоза — с гипокинетическим и гиперкинетическим типами ПГ с нормальным диаметром VP и спастико-стазическим и застойно-спастическим ГТМ.
Оценка эффективности состояния портального кровотока, микроциркуляции и функции печени в результате длительного лечения телмисартаном больных ВБ. С терапевтических позиций выявленные неалкогольные стеатогепатоз и стеатогепатит требует ранней коррекции на фоне патогенетического лечения ВБ. Исходя из доказанной роли сосудистого компонента в развитии патологии печени в стандартную схему лечения ВБ методом случайной выборки 20 сборщикам-клепальщикам с разными ГТМ и ПГ назначен телмисартан в дозе 40–80 мг в день в течение 6 месяцев.
Практически у всех больных получен положительный клинический результат со снижением числа жалоб, обусловленных сосудистыми расстройствами и вовлечением в патологический процесс печени: уменьшение болей в руках различного характера, особенно в ночные и предутренние часы, значительное снижение количества приступов акроангиоспазмов, парестезий, улучшение чувствительности рук при работе с мелкими предметами, снижение порога вибрационной и болевой чувствительности, уменьшение или исчезновение диспепсических жалоб (табл. 4). Указанное сочетается с улучшением показателей функционального состояния, портального кровотока и МЦР печени.
Таблица 4
Показатели эффективности проводимого лечения (6 месяцев)
у больных вибрационной болезнью 1 группы (до/после)
Показатели/ | Спастико-стазический, | Застойно-спастический | Гиперемический со спазмами, | Контроль |
Средняя частота клинических проявлений m = ∑n1/n2 | 62,3 ± 1,5/ 24,2 ± 1,3 | 71,4 ± 2,3/ 41,5 ± 1,3 | 81,9 ± 2,4 32,7 ± 1,7 | — |
Билирубин об., мколь/л | 16,8 ± 1,6/ | 34,9 ± 3,8/ | 27,5 ± 1,7/ | 14,35 |
АлАТ, МЕд/л | 39,17 ± 4,09/ | 54,9 ± 7,3/ | 77,32 ± 9,08/ | 24,52 |
АсАТ, МЕд/л | 46,9 ± 5,07/ | 70,46 ± 11,8/ | 45,0 ± 6,3/ | 27,3 |
Щелочная фосфатаза, ед. | 110,03 ± 9,8/ | 109,2 ± 9,9/ | 127,8 ± 11,08/ | 110,5 |
ОХ, мМоль/л | 5,6 ± 0,5/ | 5,7 ± 0,6/ | 5,6 ± 0,89/ | 4,7 |
ВСВИ | 2,19 ± 0,2/ | 2,9 ± 0,15*/ | 3,6 ± 0,15/ | 3,38 ± 0,1 |
AH Vmax/Vmin | 4,1 ± 0,1*/ 3,2±0,08 | 4,8±0,08*/ 3,6±0,09* | 5,5 ± 0,15*/ 4,3±0,06* | 3,0 ± 0,09 |
ПМ, исх. перф. ед. | 3,5 ± 0,1/ | 4,3 ± 0,3 | 6,43 ± 0,2/ | 4,97 ± 0,23 |
ОП РКаК, % | 291,9 ± 21,02/ | 305,7 ± 21,08/ | 291,9 ± 12,02/ | 267,7 |
Примечание. * величины, достоверно отличающиеся от значений
до лечения, p < 0,05.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
