На правах рукописи
Зуева
Марина Алексеевна
СОСТОЯНИЕ ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНОГО КРОВОТОКА
И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ вибрационной
бОлезНИ В ДИНАМИКЕ АНГИОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ
14.02.04 — медицина труда
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва — 2011
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
доктор медицинских наук
профессор
Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России
Защита диссертации состоится « ___ » _______ 20__ года в __часов на заседании диссертационного совета Д 001.012.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН г. Москва, проспект Буденного, д.31
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН ( г. Москва, пр. Буденного, д.31).
Автореферат разослан «__»__________________ 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор биологических наук,
профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Вибрационная болезнь (ВБ) занимает одно из основных мест в структуре профессиональной патологии и характеризуется ранними осложнениями и коморбидными состояниями [ Л., А. и соавт., 2010; А., М. и соавт., 2010; Ф., 2011; Лагутина Г. Н., 2011]. В клинических и экспериментальных исследованиях доказано, что основу ВБ и ее осложнений составляют системные микроангиопатии, генез которых определяют многофакторные изменения: первично-механическое действие вибрации на микрососуды, нейрогуморальные и гормональные сдвиги, процессы высокой липопероксидации и мембранопатия, изменения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, преимущественное нарушение микрогемоциркуляции и гипоксия, формирование синдрома регенераторно-пластического дефицита [ М. и др., 2000; А., Н. и соавт., 2004; Н., 2007].
Известно, что даже на начальных этапах воздействия вибрации на организм возникают изменения емкостной и обменной функции капилляро-венозного отдела, возрастание венозного сопротивления, шунтирование крови через артерио-венозные анастомозы, увеличение транскапиллярной фильтрации с нарушением системного кровотока [ И., 1984; Г. и др., 1999; А., 2001; Л., 2005; П., Измерова Н. И. и соавт., 2008; Damijan Z., 2008]. Вследствие этого доказано, что несмотря на преобладание начальных форм ВБ, у 90–100 % больных в возрасте до 55 лет одновременно формируются общесоматические заболевания, при этом у 1/3 определяется полиморбидность [ Л., 2005; Е., 2009; Ф. и соавт., 2010; М., 2011; Bosco C. et al., 2000; Hiratai M. et al., 2004]. К настоящему времени наиболее изученными осложнениями ВБ являются заболевания сердечно-сосудистой системы, как артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца, обусловленные структурно-функциональными поражениями сосудов, нарушением периферического кровообращения и микроциркуляции [ Н. и др., 2004; А. и др., 2005; В. и др., 2010; Brian D. et al., 2002; Hughes J. M. et al., 2008; Sutinen S. et al., 2008].
Имеются немногочисленные сведения, указывающие на поражение желудочно-кишечного тракта (желудка и печени) при ВБ, даны их клинико-функциональные и морфологические характеристики с позиций формирующегося синдрома регенераторно-пластической недостаточности [ А., 1998; Л., 1998; А., 1998]. Возникающие нарушения белковосинтезирующей и детоксикационной функций печени авторы расценивают как вибрационно обусловленную гепатопатию, подтверждая это морфологическими изменениями по типу дистрофии и атрофии паренхиматозного компартмента и редукции микроциркуляторного русла в печеночной ткани. В связи с этим особый интерес представляет дальнейшее изучение сосудистых нарушений гепатолиенального региона при ВБ. Это имеет не только самостоятельное значение для понимания системности поражения сосудов и формирования висцеропатий от воздействия производственной вибрации, но и для правильного выбора методов коррекции возникающих изменений. Научный и практический интерес представляет изучение влияния ангиопротективной терапии на гепатолиенальный кровоток и микроциркуляцию с целью улучшения функционального состояния печени. Остается также актуальной разработка дополнительных критериев раннего распознавания висцеральных осложнений.
Цель исследования: изучить состояние гепатолиенального кровотока и микроциркуляции печени во взаимосвязи с периферической гемодинамикой, разработать критерии диагностики и оценки эффективности терапии сосудистых нарушений при вибрационной болезни.
Задачи исследования:
1. Оценить гемодинамику гепатолиенальной системы и ее типы при ВБ в различных профессиональных группах.
2. Изучить микроциркуляторное русло печени в зависимости от типов портальной гемодинамики при вибрационной болезни.
3. Оценить взаимосвязи гепатолиенальной и периферической гемодинамики и микроциркуляции.
4. Определить клинико-функциональные и структурные особенности печени при ВБ в зависимости от санитарно-гигиенических условий труда.
5. Разработать критерии диагностики стеатогепатоза и стеатогепатита и эффективности терапии сосудистых нарушений при вибрационной болезни.
Научная новизна. Впервые выявлены нарушения гепатолиенального кровотока и микроциркуляции печени при ВБ, наиболее выраженные в условиях воздействия локальных вибраций высокочастотного диапазона ударного типа. Отмечено снижение кровотока по портальной вене, печеночной артерии, повышение внутрисосудистого сопротивления в артериях в сочетании с нарушениями в микроциркуляторном русле печени. Выделены типы портальной гемодинамики и микроциркуляции печени у больных ВБ, коррелирующие с клинико-функциональной характеристикой неалкогольного стеатоза и стеатогепатита, особенно в условиях воздействия высокочастотной вибрации ударного типа. Выявлено, что неалкогольному стеатозу чаще соответствует гипокинетический тип портальной гемодинамики с нормальным диаметром портальной вены в сочетании с преимущественным спастическим или спастико-стазическим вариантами микроциркуляции печени, а стеатогепатиту, обнаруженному у сборщиков-клепальщиков, — гипокинетический тип с увеличенным диаметром портальной вены и наиболее неблагоприятным застойно-спастическим и гиперемическим вариантами микроциркуляции как на периферии, так и в печени. ормокинетическому типу портальной гемодинамики в сочетании с нормоциркуляторным и реже — спастическим вариантом микроциркуляции свойственно нормальное клинико-функциональное состояние печени, независимо от характеристик производственных вибраций.
Установлено, что патологические гемодинамические типы портального кровотока и микроциркуляции печени сочетаются с лабораторно-функциональными синдромами поражения печени. Определена наибольшая частота синдрома холестаза при спастико-стазическом, а мезенхимального воспаления и гепатодепрессии — при застойно-спастическом и гиперемическом типах микроциркуляции.
Показана корреляционная связь гемодинамических нарушений и микроциркуляции в печени с периферическим кровотоком при ТИМ более 1,2 мм и ТИМ/Д более 0,9, соответствующих «значимому стенозированию» стенок лучевой и задне-берцовой артерий. Выявлено положительное влияние длительной (6 месяцев) ангиопротективной терапии телмисартаном на гепатолиенальный кровоток, микроциркуляцию и функциональное состояние печени при ВБ у сборщиков-клепальщиков.
Практическая значимость. Выявленные изменения гепатолиенальной гемодинамики и печеночной микроциркуляции на фоне системной ангиопатии, коррелирующие с изменениями структурно-функционального состояния печени, позволили выделить патологические варианты гепатопатий по типу неалкогольного стеатогепатоза и стеатогепатита. Доказана необходимость ранних дополнительных исследований, особенно в условиях воздействия высокочастотных вибраций ударного типа, структурно-функционального состояния печени, показателей гепатолиенального кровотока и микроциркуляции печени: индексы сосудистого сопротивления (Ri, Vmax/Vmin), артериальной перфузии, воротно-селезеночного венозного и конгестивного индексов с выделением гемодинамических типов.
Для улучшения клинико-функционального состояния сосудов, периферической и портальной гемодинамики и микроциркуляции предложена схема ангиопротективного лечения ВБ телмисартаном продолжительностью не менее 6 месяцев.
Положения, выносимые на защиту:
1. Гепатолиенальный кровоток при вибрационной болезни от воздействия локальных вибраций характеризуется снижением скоростных показателей по портальной вене, печеночной артерии, повышением внутрисосудистого сопротивления (Ri, Vmax/Vmin), изменением воротно-селезеночного венозного индекса и формированием патологических типов портальной гемодинамики вследствие ремоделирования артериальной стенки. Наиболее неблагоприятные типы портальной гемодинамики выявлены при изменениях ТИМ более 1,2 мм и ТИМ/Д более 0,9 в периферических сосудах верхних и нижних конечностей.
2. Вибрационная болезнь от воздействия локальных вибраций сопровождается: снижением показателя микроциркуляции, уровня флакса, коэффициента корреляции, преобладанием активных миогенных регуляторов модуляции кровотока (АLF) над пассивными (AHF, ACF), увеличением шунтирования микроциркуляторного русла (Аα/АLF) и резерва капиллярного кровотока с удлинением времени его восстановления при проведении функциональных проб, формированием патологических гемодинамических типов: спастического, спастико-стазического, застойно-спастического и гиперемического со спазмами.
3. Патологические варианты портальной и микроциркуляторной гемодинамики взаимосвязаны со структурно-функциональными изменениями в печени по типу неалкогольного стеатогепатоза с преобладающими явлениями холестаза и стеатогепатита с синдромами печеночно-клеточной недостаточности, мезенхимального воспаления и гепатодепрессии.
4. Использование в течение 6 месяцев ангиопротективной терапии телмисартаном у больных вибрационной болезнью позволяет улучшить гепатолиенальный кровоток, микроциркуляцию и структурно-функциональное состояние печени.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на III Всероссийском съезде врачей-профпатологов (Новосибирск, 2008); ежегодном конкурсе-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2008, 2010» (Новосибирск, 2008, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2009); научных обществах врачей-профпатологов г. Новосибирска (2008, 2009); II съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока 2–3 ноября 2010 г. (Новосибирск, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине труда» (Новосибирск, 2011).
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены в практику работы областного центра профпатологии и отделения профилактики при НАПО в № 2 г. Новосибирска, клинического отдела Института гигиены, Государственного областного клинического диагностического центра г. Новосибирска, в преподавание на кафедрах гигиены и экологии экологического факультета, госпитальной терапии и медицинской реабилитации педиатрического факультета, патологической физиологии и клинической патофизиологии, профпатологии и восстановительной медицины ФПК и ППВ ГБОУ ВПО НГМУ МЗиСР РФ.
Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете на кафедре госпитальной терапии и медицинской реабилитации педиатрического факультета (зав. кафедрой д. м. н., профессор Л. А. Шпагина), на базе № 2 (гл. врач. д. м. н., профессор А.), в отделении профессиональной патологии (зав. отд. к. м. н. В.), в отделении профилактики (зав. отд. к. м. н. Т. В. Войтович), в отделении функциональной и ультразвуковой диагностики (зав. отд. Н. В. Шелепова, к. м. н. Д.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, из них 6 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 176 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, 13 рисунков. Список литературы включает 245 источника, из них 149 отечественных и 96 зарубежных.
Личный вклад автора. Соискателем самостоятельно проведен подбор пациентов по критериям включения, весь материал комплексных клинических исследований по основным разделам диссертационной работы собран, обработан и проанализирован лично автором.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование одобрено локальным этическим комитетом Новосибирского государственного медицинского университета (протокол № 16 от 01.01.2001) и № 2 (протокол № 7 от 01.01.2001). Все пациенты дали согласие на участие в исследовании в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993). Всего обследовано 150 мужчин с ВБ I степени от воздействия локальных вибраций в условиях специализированного отделения профессиональной патологии, отделения профилактики и терапевтического отделения № 2 г. Новосибирска (рис. 1). В зависимости от санитарно-гигиенических характеристик производственных вибраций больные разделены на две группы: 104 сборщика-клепальщика (1 группа) и 46 слесарей механосборочных работ (2 группа). Группу контроля составили 30 мужчин, занятых легким физическим трудом вне контакта с вибрацией. Средний возраст больных сопоставим: 48,2 ± 3,3 года, стаж работы с вибрацией — 16,8 ± 2,5 года (1 группа), 49,6 ± 1,1 года и 15,3 ± 2,4 лет (2 группа) и 47,5 ± 2,2 года (группа контроля). Полностью прекратили контакт с вибрацией и были трудоустроены на том же предприятии — 130 больных ВБ (86,6 %), а 20 человек (13,4 %), преимущественно из 2 группы, продолжали по-прежнему частично контактировать с производственной вибрацией. Основными неблагоприятными факторами у сборщиков-клёпальщиков являлись: локальная вибрация, шум, физическое перенапряжение, неблагоприятный микроклимат в среднем в течение 52,3 % рабочей смены с использованием более 20 типов ручных машин с резонансной частотой для мышц предплечья при работе с клепальным молотком от 16 до 250 Гц, в среднем 31,5 Гц. Внутрисменная нагрузка слесарей механосборочных работ составляла в среднем 27,2 % рабочего времени с использованием пневмоинструментов вращательного действия — пневматические шкуровальные машины и дрели (ИП-2009-А; ИП-2203; ИП-2001; ИП-2014) с уровнем резонансных частот 63–125 Гц.
Для верификации ВБ и ее степени проведена оценка функционального состояния основных анализаторов, представленных в дизайне исследования (рис. 1), санитарно-гигиенической характеристики условий труда, стажа работы и результатов полного клинико-функционального обследования больных (классификация В. П. Артамоновой, 1985). Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.
Рис. 1. Дизайн исследования
С целью диагностики возможных сочетанных заболеваний и согласно задачам проводился комплекс общеклинических исследований с обязательным изучением функции печени (общий белок, уровень альбуминов, прямой и непрямой билирубин, протромбин, АсАТ, АлАТ, ГГТП, ЛДГ, фибриноген, ЩФ, тимоловая проба). Учитывались гемодинамические показатели центрального кровообращения: средний УО не превышал 76,3 ± 4,5мл, ФВ — 68,9 ± 6,7 %. Для исключения вирусного гепатита исследовалась кровь на НВsAg, HCV, HBeAg, aHBcAg, алкогольного поражения печени — скринирующее анкетирование по шкале В. Ю. Завьялова (количество баллов не превышало 50), Gage-тесту, сетке Legо, вычислялись индекс де Риттиса (соотношение АсАТ/АлАТ не должно превышать 1,5) и средний диаметр эритроцитов (не выше 7,6 микрон). Для верификации морфологической картины 8 больным ВБ 1 группы проведена пункционная биопсия печени. Из исследования исключались больные с острыми и хроническими заболеваниями в стадии обострения, заболеваниями сердечно-сосудистой, эндокринной систем, метаболическим синдромом, ожирением (индекс Кетле в среднем составил 25,3 ± 3,09), с поражением гепатобилиарной системы любой этиологии.
Таблица 1
Клиническая характеристика вибрационной болезни у сборщиков-клепальщиков (1 группа) и слесарей механосборочных работ (2 группа), %
Клинические проявления | 1 группа | 2 группа |
Периодические боли в руках различного характера | 96,8 | 57,1 |
Усиление болей в руках в ночное время | 44,3 | 23,1 |
Парестезии | 85,2 | 55,2 |
Приступы акроангиоспазмов | 95,6 | 48,3 |
Провокационные акроангиоспазмы | 88,7 | 51,6 |
Парадоксальные приступы акроангиоспазмов | 48,3 | 33,4 |
Зябкость кистей и стоп | 81,5 | 44,2 |
Отечность кистей рук | 38,1 | 29,7 |
Гипергидроз кистей рук | 37,3 | 22,1 |
Багрово-мраморная окраска кистей рук | 21,1 | 12,6 |
Мраморно-цианотичная окраска кистей рук | 42,1 | 21,2 |
Расстройства чувствительности | 28,3 | 13,3 |
Снижение мышечной силы | 33,5 | 10,2 |
Снижение слуха | 37,1 | 34,7 |
Головные боли | 24,7 | 20,1 |
Головокружение | 20,6 | 19,8 |
Слабость, повышенная утомляемость | 19,2 | 17,6 |
Проведены специальные методы исследования:
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
