Характеристика патологии слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных острыми вирусными гепатитами А и В (стр. 1 )

На правах рукописи

КАРАСЕВА

Елена Александровна

ХАРАКТЕРИСТИКА ПАТОЛОГИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ А И В

14.01.09 – инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика » Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

, доктор медицинских наук профессор, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени » Министерства обороны Российской Федерации, профессор кафедры инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний).

, доктор медицинских наук профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт гриппа» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора по клинической и научной работе

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный университет имени академика » Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 24 декабря 2013 года в 12-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия имени " Министерства обороны Российской Федерации ( Санкт-Петербург, ).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. » МО РФ

Автореферат разослан «____» ноября 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Острые вирусные гепатиты А и В считаются «управляемыми» инфекциями. Однако в условиях техногенных катастроф, военных действий, при снижении уровня вакцинации и санитарно-гигиенических условий они занимают лидирующие позиции среди инфекционных заболеваний [Майер К-П., 1999, , 1998]. При этом достижение у больных реконвалесценции в максимально сжатые сроки является важной задачей медицинской службы [, 2007, и др, 2011].

Основными критериями реконвалесценции считаются нормализация общего состояния, исчезновение диспепсических проявлений и желтухи, восстановление функций печени по данным лабораторных показателей [, , 2009, , 2010, , 1998]. Однако, к замедлению клинико-лабораторной реконвалесценции могут приводить ряд факторов, редко учитывающихся в клинике инфекционных болезней.

Наличие эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных как с инфекционными, так и с неинфекционными заболеваниями отягощает течение основного заболевания и нередко требует неотложной патогенетической и симптоматической терапии [, 2005, , 2010, , 2006, , 2003]. Развитие острых эрозий и язв возможно и у пациентов с острыми вирусными гепатитами А и В на фоне сниженной дезинтоксикационной функции печени и развития гипергастрин – и гипергистаминемии [, 1978, Porticasa P., 2001, Ishikawa et al., 1973].

Сопутствующая Helicobacter pylori – инфекция оказывает отрицательное влияние на функцию печени как при острых, так и при хронических заболеваниях гепатобилиарной системы [ [и др.], 2011, , 2008, Chen S.-J., 2008, Bulzano A., 1991, Rekha C., 2007, Agrawal A., 2011] и, как следствие, замедляет выздоровление больных с данной патологией.

Поэтому своевременное выявление и лечение острых эрозивно-язвенных патологических изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта и сопутствующего пилорического хеликобактериоза способствует устранению негативного влияния этих факторов на течение острых вирусных гепатитов и восстановлению функций печени.

Степень научной разработанности темы. Изучению состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта при различных инфекционных заболеваниях уделяли внимание , , Патологические изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при острых вирусных гепатитах диагностировали , T. W. Sheehy, а при хронических вирусных гепатитах и циррозах печени вирусной этиологии состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны исследовались , , Г. Успановой, , A. Bulzano.

Работы , , S.-J. Chen, C. Rekha, A Agrawal раскрывают отрицательное влияние H. pylori – инфекции на отдельные показатели функционального состояния печени при гепатитах и заболеваниях гепатобилиарной зоны.

Однако, у больных ОВГА и ОВГВ остаются неизученными взаимосвязь характера патологических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с диспепсической симптоматикой, этиологией вирусного гепатита, функциональным состоянием печени, не установлены частота и локализация, сроки возникновения эрозивно-язвенных патологических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, их этиологические особенности. Не оценено влияние сопутствующего пилорического хеликобактериоза при острых вирусных гепатитов А и В на развитие синдрома диспепсии, патологических изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта и функциональное состояние печени. На восполнение указанных пробелов направлено настоящее исследование.

Цель исследования: комплексная (клиническая, эндоскопическая, гистологическая, бактериологическая) характеристика синдрома диспепсии и состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных острыми вирусными гепатитами А и В

Задачи исследования:

1. Изучить состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны во взаимосвязи с синдромом диспепсии у больных острыми вирусными гепатитами А и В.

2. Определить особенности эрозивно-язвенной патологии гастродуоденальной слизистой оболочки во взаимосвязи с функциональным состоянием печени.

3. Изучить роль Helicobacter pylori в развитии синдрома диспепсии, патологических изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нарушений функционального состояния печени у больных ОВГА и ОВГВ.

4. Дать морфологическую характеристику состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ОВГА и ОВГВ.

5. Провести сравнительный анализ состояния слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в зависимости от этиологии острого вирусного гепатита.

Научная новизна. Установлено, что синдром диспепсии у больных острыми вирусными гепатитами А и В является органическим и может быть связан как с основным заболеванием, так и с патологическими изменениями слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Выявлено, что у больных острыми вирусными гепатитами А и В имеются различные патологические изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (от поверхностных гастритов/гастродуоденитов до острых эрозий и язв). При этом острые эрозии и язвы слизистой оболочки гастродуоденальной зоны взаимосвязаны с нарушениями функционального состояния печени.

Определена выраженная полиморфноклеточная инфильтрация слизистой оболочки антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки у больных острыми вирусными гепатитами А и В, подтверждающая воспалительные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Показано отрицательное влияние Helicobacter pylori на функциональное состояние печени при остром вирусном гепатите А и на диспепсическую симптоматику при остром вирусном гепатите В.

Теоретическая и практическая значимость. При острых вирусных гепатитах А и В слизистая оболочка гастродуоденальной зоны вовлекается в общий патологический процесс с развитием в 1/3 случаев эрозивно-язвенных дефектов. При этом эрозии и язвы носят острый характер, чаще диагностируются в первые 9 дней от начала заболевания, не имеют специфической клинической симптоматики, взаимосвязаны с нарушениями функционального состояния печени. Среди больных острым вирусным гепатитом А чаще диагностируется сопутствующий пилорический хеликобактериоз, который ассоциирован с синдром цитолиза и задержкой восстановления пигментного обмена.

В связи с замедленной нормализаций биохимических показателей функции печени при наличии сочетанной эрозивно-язвенной патологии слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных острым вирусным гепатитом А целесообразно проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии в первые 9 дней болезни среди пациентов с сохраняющейся более 4 дней в желтушном периоде диспепсической симптоматикой и/или с протромбиновым индексом ниже 0,8.

В связи с неспецифичностью клинических проявлений эрозивно-язвенной патологии среди больных острым вирусным гепатитом В ФЭГДС с целью выявления острых эрозий и язв следует проводить в первые 9 дней от начала заболевания у пациентов с активность АлАТ больше 1800 Ед/л.

Установленное отрицательное влияние сопутствующего пилорического хеликобактериоза на синдром цитолиза и восстановление пигментного обмена печени у больных острым вирусным гепатитом А и высокая инфицированность H. pylori среди них требует проведения дополнительного обследования на выявление Helicobacter pylori у данной категории пациентов.

Методология и методы исследования. При написании диссертации использована методология научного исследования. Основные результаты получены с использованием методов теоретического и эмпирического познания. В ходе работы проведено тщательное клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных острыми вирусными гепатитами А и В, с дальнейшим изучением и обобщением полученных результатов с применением методов анализа, синтеза, сравнения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных острыми вирусными гепатитами А и В выявляются различные патологические изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны различного характера (поверхностные гастриты/гастродуодениты в 62,2% и 61,4% случаях, соответственно; острые эрозии и язвы в 37,8% и 38,6% случаях, соответственно, в том числе с геморрагическими проявлениями), которые протекают как с синдромом диспепсии, так и без него.

2. У больных острыми вирусными гепатитами А и В в трети случаев развиваются острые эрозии и язвы слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, которые диагностируются в первые 9 дней болезни у 55,2% больных ОВГА и 75% больных ОВГВ, соответственно. Острые эрозии и язвы имеют преимущественную локализацию в луковице двенадцатиперстной кишки и взаимосвязаны с длительностью симптомов диспепсии и нарушениями функционального состояния печени.

3. У 92,8% больных острым вирусным гепатитом А и у 56,3% больных острым вирусным гепатитом В диагностируется сопутствующая Helicobacter pylori - инфекция, которая у больных ОВГА увеличивает уровень активности АсАТ и АлАТ и замедляет нормализацию уровня общего билирубина сыворотки крови, а у пациентов ОВГВ увеличивает частоту возникновения болей в эпигастрии и тошноты до 77,8%.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных в ходе исследования результатов обусловлена достаточностью выборки пациентов, включенных в исследование и ее репрезентативностью, объемом проанализированного материала, использованием адекватных клинических и специальных дополнительных методов исследования. Научные положения, полученные выводы и практические рекомендации достаточно обоснованы и логически вытекают из результатов исследования.

Основные результаты работы представлены на: II Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням, (Москва, 2010 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни: актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики»,( г. Сочи, 2010 г.); III Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням, (Москва, 2011г.); VI Научно-практической конференции Южного Федерального Округа с Международным участием, (г. Краснодар, 2011г.); Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», (Санкт-Петербург, 2011г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики», (г. Казань, 2011г.); V Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням, (Москва, 2013г.).

Результаты исследования внедрены в практику работы инфекционного отделения, эндоскопического кабинета ГБУ РО «Рязанская клиническая больница им. », в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней с курсом инфектологии ФДПО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.

Материалы диссертации опубликованы в 12 научных работах, в том числе 3 журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованный ВАК Минобрнауки России.

Личное участие автора в получении результатов. Автор принимала непосредственное участие в отборе пациентов для исследования, проводила опрос и сбор анамнеза, осуществляла клиническое наблюдение за больными ОВГА и ОВГВ, производила цитологическое, гистологическое, в том числе морфометрическое исследование гастро - и энтеробиоптатов, формировала базы данных, анализировала полученные результаты и осуществила их статистическую обработку с использованием статистического раздела электронной таблицы Microsoft Office Excel 2007 for Windows XP и программы Biostatistica. Автор непосредственно занималась построением диаграмм, таблиц, фотографий микропрепаратов, подбором литературы и составлением списка использованной литературы. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет более 90%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах компьютерного текста, содержит 49 таблицы и 38 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов и списка литературы, включающего 185 источников, из которых 73 отечественных, 112 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В приведенном обзоре литературы отражено негативное влияние патологических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны на течение инфекционных и неинфекционных заболеваний, особенно при формировании острых эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки. Особо отмечено, что несмотря на наличие многочисленных факторов развития патологических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при острых вирусных гепатитах А и В (повышение уровня ряда пептидных гормонов при сниженной дезинтоксикационной функции печени, влияние сопутствующего пилорического хеликобактериоза и т. д.) характер изменений СО ГДЗ, взаимосвязь этих изменений с этиологией вирусного гепатита и функциональным состоянием печени недостаточно изучены. Также показано, что, несмотря на наличие высокой инфицированности H. рylori среди населения России, у больных ОВГА и ОВГВ не установлена роль сопутствующего пилорического хеликобактериоза в формировании патологических изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, развитии синдрома диспепсии и нарушений функции печени.

Материал и методы исследования

В работе были использованы клинико-лабораторные данные и результаты эндоскопического обследования больных острым вирусным гепатитом А (82 пациента) и острым вирусным гепатитом В (44 пациента), находившихся на лечении в ГУЗ РКБ им. (главный врач ). Из них 64 мужчины и 62 женщины, в возрасте от 16 до 68 лет.

В исследование не включались пациенты с безжелтушными, инаппарантными и атипичными формами инфекций, пациенты с микст-гепатитами, а также беременные женщины, ВИЧ-инфицированные пациенты, лица, страдающие психическими заболеваниями, больные, имеющие на момент госпитализации тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся полиорганной недостаточностью.

Всем пациентам выполнялось стандартное лабораторное исследование общего анализа крови и мочи, биохимический анализ крови с определением количества билирубина, ферментной активности АлАТ и АсАТ, уровня глюкозы и холестерина крови, протромбинового индекса, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, а также – ФЭГДС по стандартной методике для определения состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Наличие H. pylori определялось комплексным методом с использованием быстрого уреазного теста, цитологического исследования мазка отпечатка. Пациенты были признаны H. pylori – положительными при наличии хотя бы одного положительного результата исследования.

У части пациентов проводилось гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки с дальнейшей морфометрией.

Для количественных параметров, имеющих нормальное распределение, рассчитывали следующие показатели: М – средняя арифметическая, m – средняя ошибка средней арифметической. Для сравнения средних значений использовали t- критерий Стьюдента. При работе с непараметрическими показателями использовали критерий χ2, анализ малых выборок проводили с помощью точного критерия Фишера. Результаты считали статистически значимыми при величинах достигнутого уровня значимости (р) менее 0,05.

Результаты исследования

В результате проведенных исследований установлено, что у больных ОВГА, так и ОВГВ, имеются различные патологические изменения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта: от поверхностных гастритов/гастродуоденитов (62,2% при ОВГА и 61,4% при ОВГВ) до единичных изолированных и множественных сочетанных эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки с геморрагическими проявлениями (37,8% при ОВГА и 38,6% при ОВГВ). Эрозивно-язвенные дефекты СО ГДЗ выявлялись чаще в первые 9 суток от начала заболевания, чем в последующие дни, как при ОВГА (55,2% против 23,8%, χ²=4,67, p<0,05), так и при ОВГВ (75% против 30%, χ²=3,74, p<0,05). Эрозии и язвы носили острый характер – были неглубокими, овальной или округлой формы. При проведении ФЭГДС контроля через 7-10 дней эрозии и язвы у всех обследованных заэпителизировались.

Следует отметить, что острые эрозии и язвы как при ОВГА, так и при ОВГВ локализовались преимущественно в луковице двенадцатиперстной кишки (51,6% и 82,4%, соответственно).

Острые эрозии и язвы при остром вирусном гепатите А не имели специфической симптоматики. Однако, среди больных ОВГА, имеющих диспепсические жалобы в желтушном периоде более 4 дней, эрозивно-язвенные дефекты диагностировались чаще (таблица 1).

Таблица 1 - Частота возникновения эрозивно-язвенной патологии в зависимости от длительности диспепсической симптоматики в желтушном периоде

Длительность синдрома диспепсии ФЭГДС картина	< 4 дней I	≥ 4 дней II	χ²
Эрозивно-язвенная патология	15	11	χ²=3,919 р<0,05*
Гастриты/гастродуодениты	12	28

*статистически значимые различия