Роль фенотипической экспрессии в стратификации риска жизнеугрожающих аритмий и оптимизация терапии у детей с различными молекулярно-генетическими вариантами синдрома удлиненного интервала QT у детей (стр. 3 )

Наибольшие значения интервала TPE регистрировались у больных с LQT2 и КМ (таб. 2). Значение этого интервала было достоверно выше у пациентов с LQT2 в сравнении с больными с LQT1 и у больных с КМ в сравнении с больными с LQT1 (p<0,0001). Дисперсия интервала QT (QTd) была достоверно выше у больных с LQT2 и достоверно превышала таковую у детей с LQT1 и LQT3. Обращает внимание отсутствие различий в значениях QTd у больных с LQT1/LQT3 и КМ.

При 24-часовом мониторировании ЭКГ синусовая брадикардия со снижением средней суточной ЧСС на 10% от возрастной нормы регистрировалась у 27% больных. При этом резкая брадикардия со снижением средней суточной ЧСС от 10 до 20% от возрастной нормы отмечалась у 4%. Желудочковые аритмии достоверно чаще имели место у больных с LQT2 (33%), чем у больных с LQT1 (3,8%; p<0,0001). Они регистрировались на фоне синусовой тахикардии во время физической нагрузки или эмоционального стресса, что свидетельствовало о выраженной стресс-индуцируемой электрической нестабильности миокарда. Макроальтернация зубца Т регистрировалась у 5 детей (1,2%), четверо из которых имели фенотип синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена. Альтернация зубца Т сохранялась на фоне антиаритмической терапии. Больные с синкопальной формой СУИQT демонстрировали достоверно большие значения максимальной продолжительности интервала QTс (566,2±45мс против 550,2±37 мс у больных без синкопе, р<0,05) по данным автоматического анализа. У них достоверно выше были значения QTc на максимальной ЧСС (525,4±54 мс против 493,3±46 мс; р<0,05).

Таким образом, больные с синкопальной формой СУИQT характеризуются большей продолжительностью интервала QTc как по данным стандартной ЭКГ, так и по данным 24 часового мониторирования ЭКГ. При этом антиаритмическая терапия ББ не влияет на продолжительность QT. Трансмуральная дисперсия реполяризации была достоверно выше у больных с LQT2, что позволяет использовать этот признак для дифференциальной диагностики.

Особенности динамики процесса реполяризации миокарда желудочков на пробе с физической нагрузкой. Толерантность к физической нагрузке соответствовала возрасту у 67% в группе LQT1, 22% – в группе LQT2 и 87% – в контрольной группе. Средние значения ЧСС в покое у больных были достоверно меньше, чем в контроле (p<0,001). Максимальные значения ЧСС на нагрузке в группе LQT1 и LQT2 были ниже, чем в группе контроля (p<0,05). На ЭКГ в исходе у больных с LQT2 значения QTd и TPE были достоверно выше, чем у больных с LQT1 (таб. 3).

Таблица 3. Сравнительные характеристики показателей ЭКГ в ходе пробы с физической нагрузкой у больных с LQT1 и LQT2.

Параметры	LQT1 (n=45)	LQT2 (n=29)	p
ЭКГ преднагрузка
ЧСС, уд/мин	73±12	73±19	НД
QTc, мс	457±39	474±24	0,005
QTpc, мс	378±36	377±39	НД
QTd, мс	41±28	95±41	<0,001
TPE, мс	74±27	92±37	0,009
ЭКГ нагрузка
ЧСС, уд/мин	125±22	133±22
QTc, мс	490±34	439±37	<0,001
QTpc, мс	394±41	327±45	<0,001
QTd, мс	31±16	28±12	НД
TPE, мс	69±19	73±29	НД
ΔQTc1, мс	33±39 (+20 - +54)	-35±45 (-68 - +4)	<0,001
ЭКГ восстановление
ЧСС, уд/мин	82±13	82±14	НД
QTc, мс	476±33	395±41	НД
QTpc, мс	396±30	341±42	0,01
QTd, мс	45±37	69±38	0,004
TPE, мс	69±16	78±27	НД

Примечание: НД – недостоверная разница в группах.

Продолжительность интервала QT на нагрузке была значительно выше в группах с СУИQT (330,7±37 мс при LQT1 и 314,4±53 мс при LQT2 в сравнении с 243,9±5мс в группе контроля; p<0,05). На максимуме нагрузки абсолютные и корригированные значения интервалов QT и QTp были больше при LQT1. При снижении ЧСС в период восстановления QTd у больных с LQT2 увеличивался, тогда как остальные параметры по группам не различались. Динамика интервалов QTc и QTpc на нагрузке в группах LQT1 и LQT2 была разнонаправленной: у детей с LQT1 эти интервалы достоверно увеличивались, в то время как у больных с LQT2 они достоверно уменьшались (таб. 3). Увеличение QTс на нагрузке (delta QTc1 > 6мс) было характерно для больных с LQT1 (чувствительность 90%; специфичность 72%).

Дети с LQT1 и синкопе имели достоверно большие значения интервалов QT преднагрузка, QT нагрузка, QTс нагрузка, QTd нагрузка, QT восстановление в сравнении с больными из той же группы без синкопе (p < 0,05).

Таким образом, динамика реполяризации на пробе с нагрузкой различна у больных с LQT1 и LQT2, что важно для дифференциальной диагностики.

Особенности сократительной функции миокарда желудочков. Структурной патологии сердца у больных с СУИQT выявлено не было. Обращали на себя внимание (таб. 4) более высокие чем в группе контроля показатели ФВ ЛЖ (р<0,001) и глобального индекса продольной систолической деформации (p<0,02).

Таблица 4. Сравнительные ЭКГ и эхокардиографические характеристики больных с СУИQT и детей из группы контроля.

Параметры	СУИQT (n=100)	Контроль (n=40)
Возраст, лет	13,9±4	12,3±2
ЧСС, уд/мин	62,5±11	62,1±14
QT, мс	480±61	380±31*
QTc, мс	485±46	382±25*
ФВ, %	72,8±4	69,6±4*
КДД ЛЖ, %	96,6±5,4	96,1±5,6
ЭМД (SpD), мс ЭМД (ТД), мс	97,8±45,8 95,9±1,2	0,8±6,5* 2,7±12,1*
ВИР (SpD), мс ВИР (ТД), мс	63,9±12 74,3±13	49,2±9* 61,1±8*
Глобальный индекс ПСД, %	-25,0±2,3	-22,1±1.9*

Примечание: * - достоверная разница при сравнении больных СУИQT и группы контроля (p<0,001); ЭМД – электро-механическая диссоциация; ПСД – продольная систолическая деформация; ВИР – время изоволюметрического расслабления.

Для больных с СУИQT характерно несоответствие продолжительности электрической систолы механической систоле желудочков (таб. 4). Продолжительность ЭМД по данным спектрального и тканевого допплера у больных с СУИQT была достоверно больше. ВИР левого желудочка у больных с СУИQT был также достоверно больше, при этом дисперсия ВИР не имела значимых различий в группах. Изменение продольной деформации левого желудочка в пяти и более сегментах в виде плато или двойного пика систолической деформации было зарегистрировано у 52% больных и не регистрировалось в контрольной группе. При этом больных с СУИQT и измененной продольной деформацией отличали: достоверно более низкая ЧСС и достоверно более высокие значения дисперсии интервала QT по данным стандартной ЭКГ, а также достоверно более высокие значения интервалов QT и QTс, ЭМД, ВИР и дисперсии ВИР по данным эхокардиографии (таб. 5).