Тема: Клиническая анатомия, физиология, методы исследования глотки, пищевода, гортани, трахеи и бронхов (стр. 4 )

Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой. Голова обследуемого несколь­ко наклонена вперед. При пальпации справа правую руку кла­дут на темя обследуемого, а левой производят ощупывание впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз и в горизонтальном направлении. При пальпации слева левую руку кладут на темя обследуемого, а правой производят ощупывание.

Задние шейные лимфатические узлы пальпируют кончиками пальцев обеих рук сразу с двух сторон сзади по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и к позвоночнику в вертикальном и горизонтальном направлениях.

Лимфатические узлы, расположенные в над - и подключичных ямках, пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой, при этом одну руку кладут на темя обследуемого, а другой лег­кими массирующими движениями прощупывают узлы. При исследовании слева левую руку кладут на темя обследуемого, а правой производят пальпацию.

Фарингоскопия. Шпатель берут в левую руку так, чтобы I палец поддерживал его снизу, а II и III (можно и IV) пальцы были сверху. Правую руку кладут на темя обследуемо­го и просят его раскрыть рот, шпателем плоской стороной от тягивают угол рта и осматривают преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, на­ходящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра, а затем полость рта: зубы, десны, твердое небо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив обследуемого приподнять кончик языка или приподняв его шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязыч­ных и подчелюстных желез, которые иногда сливаются.

Мезофарингоскопия. Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние 2/5 языка книзу, не касаясь его корня. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавли­вают не плоскостью шпателя, а его концом. Следует иметь в виду, что при прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют подвижность мяг­кого неба, попросив больного произвести звук «а». В норме мягкое небо хорошо подвижно. Осматривают слизистую обо­лочку мягкого неба, язычка, передних и задних небных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контурируются.

Для определения размера небных миндалин расстояние между серединой небной миндалины и линией, проходящей через середину языка и мягкого неба, мысленно делят на три части. В том случае, если миндалина выступает на '/5 этого расстояния констатируют ее увеличение I степени, на 2/5 — II степени, до средней линии глотки — III степени. Осматривают слизистую оболочку миндалин. В норме она розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Определяют содержимое лакун минда­лин. Для этого берут два шпателя — в правую и левую руку. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надав­ливают на основание передней дужки и через нее на миндали­ну в области ее верхнего полюса. При осмотре правой минда­лины язык отжимают шпателем, находящимся в правой руке, левой миндалины — в левой руке. В норме содержимое лакун скудное, негнойное, в виде эпителиальных пробок или отсут­ствует.

Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная, редко в ней рассеяны гранулы — скопления лимфоидной ткани размером примерно 1x2 мм.

Задняя риноскопия. Для осмотра зад­них отделов носа носоглоточное зеркало укрепляют в ручке. Подогрев его в горячей воде в течение 2—3 с, берут ручку в правую руку и протирают зеркало салфеткой; степень нагрева зеркала проверяют, приложив его к тыльной поверхности левой кисти у I пальца. В левую руку берут шпатель и его кон­цом оттесняют книзу передние 2/5 языка. Шпатель берут таким образом, чтобы I палец находился на его нижней поверхности, а II, III и IV — на верхней. Шпатель вводят со стороны право­го угла рта, язык отдавливают концом шпателя.

Носоглоточное зеркало берут в правую руку, как ручку для письма, вводят в рот зеркальной поверхностью кверху, не ка­саясь корня языка и задней стенки глотки, и заводят за не­бную занавеску. Свет от рефлектора должен быть направлен точно на зеркало. Больной должен дышать носом. При легких поворотах зеркала последовательно осматривают задние отде­лы полости носа. При этом в зеркале видны задние концы всех трех носовых раковин, носовые ходы, задние отделы но­совой перегородки (сошник). Задние концы носовых раковин в норме не выходят из хоан, сошник находится по средней линии. В зеркале видны верхние отделы глотки — свод носо­глотки, хоаны, боковые стенки глотки, где на уровне задних концов нижних носовых раковин определяются отверстия слу­ховых (евстахиевых) труб. В норме хоаны свободные, слизис­тая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. В своде носоглотки находится III, глоточная (носоглоточная), минда­лина; в норме она располагается на задневерхней стенке носо­глотки и не доходит до верхнего края сошника и хоан.

Пальцевое исследование носоглотки.Обследуемый сидит, а врач стоит сзади справа от него; II пальцем левой руки вдавливают щеку больного между зубами слева, II пальцем правой руки быстро проходят за мяг­кое небо в носоглотку и ощупывают хоаны, свод носоглотки, боковые стенки.

Гипофарингоскопию выполняют, как непря­мую ларингоскопию. Осмотр нижних отделов глотки производят при непрямой ларингоскопии. Гортан­ное зеркало укрепляют в ручке и подогревают в горячей воде по указанным выше правилам. Больного просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка, III — на нижней, а II пальцем отодвигают верхнюю губу. Легко потягивают язык на себя и книзу. Гортанное зеркало берут за ручку в правую руку, как ручку для письма, и вводят в полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка, поворачивают зеркало под углом 45° к продольной оси глотки и слегка приподнимают язычок и мяг­кое небо вверх и назад. При этом обследуемого просят произ­нести звук «и», а затем сделать мягкий вдох.

С помощью гортанного зеркала следует осматривать ниж­ние отделы глотки. При этом прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем — надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболоч­ка его бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанни­ком и корнем языка видны два небольших углубления — валлекулы; каждая из них ограничена срединной и боковой язычнонадгортанными складками. С помощью зеркала осматрива­ют заднюю и боковые стенки глотки, слизистая оболочка их розовая, гладкая. При фонации хорошо обозреваются груше­видные синусы — углубления, расположенные с боков от гор­тани; в норме они свободны от содержимого. Слизистая обо­лочка в области грушевидных синусов также гладкая и розо­вая. Зеркало удаляют из полости рта, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор.

2.1. Клиническая анатомия и физиология пищевода

Пищевод является продолжением глотки от уровня нижнего края перстневидного хряща (С6 и пред­ставляет собой сплюснутую в переднезаднем направлении мышечную трубку длиной 24—25 см.

Пищевод переходит в желудок на уровне Тh11, что соответ­ствует месту прикрепления VII реберного хряща к грудине. Общее расстояние от передних зубов (через рот, глотку и пи­щевод) до желудка у взрослых составляет 38—42 см. В верхнем отделе пищевод расположен на передней поверхности тела нижнего шейного позвонка. Этот отдел пищевода называется шейным. В грудной полости на уровне Тh9 пищевод оттесня­ется кпереди аортой. Следует отметить, что ход пищевода не прямолинейный. В шейном отделе, располагаясь позади тра­хеи, он выступает из-под ее левого края, поэтому в случае не­обходимости шейную эзофаготомию производят с этой стороны. В шейном отделе и начале грудного пищевод располагает­ся впереди позвоночника и позади трахеи, затем проходит по­зади левого главного бронха и сердца, которые находятся левее. Аорта в верхнем своем отделе располагается слева от пищевода, а в области диафрагмы — позади него. Длина отде­лов пищевода неодинакова: шейного 4—4,5 см, грудного 14— 16 см, брюшного 2—4 см.

Пищевод имеет три анатомических (сохраняются на трупе) и два физиологических (только у живых) сужения. К анатоми­ческим сужениям относятся: I — сужение в начале пищевода, называемое «ртом»; II — бронхиальное — на уровне бифурка­ции трахеи; III — диафрагмальное — в пищеводном отверстии диафрагмы. Физиологические сужения: аортальное — в облас­ти пересечения пищевода с аортой, кардиальное — при пере­ходе его в желудок. Сужения пищевода играют определенную роль в развитии патологии этого органа. Шейный и брюшной отделы пищевода находятся в спавшемся состоянии, а грудной зияет вследствие отрицательного давления в грудной полости.

Стенка пищевода образована тремя слоями: внутренний — слизистая оболочка, средний — мышечный, наружный — рых­лая соединительная ткань (фасциальной оболочки, или капсулы, пищевод не имеет). Слизистая оболочка покрыта многослой­ным плоским эпителием и собрана в складки, идущие в про­дольном направлении. Благодаря продольной складчатости, рыхлому подслизистому слою и рыхлой соединительноткан­ной клетчатке, окружающей пищевод, просвет его может рас­ширяться при прохождении пищи. Мышечный слой стенки пищевода представлен более выраженным наружным про­дольным и внутренним циркулярным слоями. В верхних от­делах мышцы состоят из поперечно-полосатых волокон, в нижних — из гладких. В самой слизистой оболочке имеются гладкие мышечные волокна, которые участвуют в образовании ее продольных складок.

В подслизистом слое располагаются многочисленные сли­зистые железы и, редко, лимфатические узелки. В нижнем от­деле пищевода, также в подслизистом слое, редко залегают железы небольших размеров, по строению схожие с кардиальными железами, находящимися в желудке. Этим объясняется возможность образования в пищеводе опухолей, одинаковых по строению с опухолями желудка.

Шейный отдел пищевода снабжается кровью через пище­водные артерии из нижней щитовидной арте­рии, грудной — веточками, отходящими от грудного отдела аорты, брюшной отдел — из нижней диафрагмальной и левой желудочной артерий. Отток крови из пищевода осуществляет­ся в шейном отделе в нижние щитовидные вены, в грудном отделе — в непарную и полунепарную вены, в брюшном отделе вены связаны с системой воротной вены.

Лимфатическая система пищевода представлена поверх­ностной и глубокой сетью. Поверхностная сеть берет начало в толще мышечной стенки, а глубокая расположена в слизистой оболочке и подслизистом слое. Отток лимфы в шейном отделе происходит в верхние паратрахеальные и глубокие шейные узлы, в грудном и брюшном отделах — в паратрахеальные и парабронхиальные узлы кардиальной части желудка.

Иннервация пищевода осуществляется ветвями блуждаю­щих и симпатических нервов.

Основной функцией пищевода является активное проведе­ние пищи в желудок. В момент акта глотания «рот» пищевода открывается и мышцы глотки продвигают пищевой комок в начальный отдел пищевода, затем мышцы пищевода, осущест­вляя перистальтическое сокращение, проталкивают пищевой комок в желудок.

2.2. Методы исследования пищевода.

Эзофагоскопия — основной метод исследования пищево­да. Она производится как в порядке оказания скорой помощи, например при удалении инородных тел пищевода, так и с целью осмотра стенок пищевода при его травмах, подозрении на опухоль и др.

Перед эзофагоскопией проводят общее и специальное обследоцание. Оценивают состояние больного, устанавливают противопоказания к эзофагоскопии. Специальное обследова­ние предусматривает рентгенологическое исследование гортаноглотки, пищевода и желудка с контрастной массой.

Инструментарий. При проведении эзофагоскопии используют бронхоэзофагоскопы Брюнингса, Мезрина, Фриделя и волоконную оптику. Кроме того, в кабинете для ис­следования должны быть электроотсос, набор щипцов для удаления инородных тел и взятия кусочков тканей для гисто­логического исследования.

Подготовка больного. Манипуляцию произво­дят натощак или через 5—6 ч после последнего приема пищи. За 30 мин до начала эзофагоскопии взрослому больному под­кожно вводят 1 мл 0,1 % раствора сульфата атропина и 1 мл 2 % раствора промедола. Съемные протезы должны быть уда­лены.

Обезболивание. Взрослым и детям старшего воз­раста эзофагоскопию можно производить под наркозом или местной анестезией, маленьким детям — только под нарко­зом.

Местную анестезию применяют в тех случаях, когда от­сутствуют местные и общие отягощающие факторы (перфо­рация или ранение пищевода, общие заболевания и т. д.). Для обезболивания у взрослых используют 10 % раствор кокаина или 2 % раствор дикаина с добавлением 0,1% раствора адре­налина (по 1 капле на 1 мл раствора). После двукратной пульверизации глотки этим же составом 3—4 раза последова­тельно смазывают слизистую оболочку глотки и гортани. На­ступление анестезии констатируют тогда, когда больной не реагирует рвотным движением и кашлем на смазывание гортаноглотки и входа в пищевод.

Интратрахеальный наркоз всегда предпочтителен; он аб­солютно показан в тех случаях, когда эзофагоскопию произ­водят при наличии местных или общих отягощающих факто­ров. К местным факторам относятся инородное тело большо­го размера, ранение или воспаление стенки пищевода, кро­вотечение из пищевода, неудавшаяся попытка удаления ино­родного тела под местной анестезией и др. Общие факторы — психические заболевания, глухонемота, нарушения функции сердечно-сосудистой системы, общие заболевания, при кото­рых нарушаются те или иные жизненно важные функции ор­ганизма.

Положение больного. Если эзофагоскопию про­изводят под местной анестезией, больной сидит в специаль­ном кресле Брюнингса, за которым стоит помощник, удержи­вающий голову и плечи обследуемого в нужном положении; если используют наркоз, а также у детей эзофагоскопию вы­полняют в положении больного лежа на спине.

Техника эзофагоскопии. Перед началом эзо­фагоскопии выбирают трубку соответствующего размера (с уче­том уровня повреждения пищевода или расположения ино­родного тела). Если эзофагоскопию проводят под местной анестезией, больной широко раскрывает рот и высовывает язык. Дыхание должно быть ровным. Врач накладывает сал­фетку на высунутую часть языка и пальцами левой руки захва­тывает его так же, как при непрямой ларингоскопии. Правой рукой врач вводит трубку эзофагоскопа с угла рта в ротоглот­ку, затем переводит ее в гортаноглотку, при этом конец трубки должен располагаться строго по средней линии. В этот момент следует осмотреть валлекулы. Отодвигая клювом трубки над­гортанник кпереди, трубку продвигают к черпаловидным хря­щам. В этом месте в просвете трубки бывает виден рот (вход) пищевода. Далее больного просят сделать глотательное движе­ние, что способствует раскрытию рта пищевода. Трубку про­двигают ниже. Непременным условием дальнейшего продви­жения эзофагоскопа является совпадение оси трубки и оси пищевода. При осмотре видна розовая слизистая оболочка, собранная в продольные складки. При правильно производи­мой эзофагоскопии определяют сужение и расширение про­света пищевода синхронно с дыхательными движениями. При погружении трубки в нижнюю треть пищевода видно, что про­свет его становится узким, приобретая щелевидную форму при прохождении уровня диафрагмы. Извлекать трубку следует медленно. В этот же момент, направляя ее дистальный конец круговыми движениями по слизистой оболочке, производят тщательный осмотр пищевода.

Выполнение эзофагоскопии под наркозом имеет ряд осо­бенностей. Врач пальцами левой руки широко открывает рот больного, лежащего на спине, через угол рта проводит эзофагоскопическую трубку ко входу в пищевод и без усилий вводит ее через рот пищевода в его просвет, однако зияния просвета, как при эзофагоскопии, выполняемой под местной анестезией в положении больного сидя, не наблюдается.

У детей введение эзофагоскопической трубки под местной анестезией может вызвать асфиксию вследствие сдавления гортани и трахеи самой трубкой. Выполнение эзофагоскопии под наркозом не отличается от такового у взрослых.

Осложнения, возникающие при эзофагоскопии, могут быть обусловлены как анестезией, так и манипуляция­ми. Чаще всего это травмы слизистой оболочки ротогортаноглотки, гортани и стенок пищевода. В настоящее время чаще применяют волоконную оптику, чем жесткий эзофагоскоп.

3.1. Клиническая анатомия гортани

Гортань входит в начальную часть дыхательного тракта, верхний отдел которой открывается в глотку, а нижний переходит в трахею.

Гортань располагается под подъязычной костью, на перед­ней поверхности шеи. У худощавых мужчин контуры гортани хорошо вырисовываются. У взрослых мужчин верхний край гортани находится на границе С4 и С5, а нижний соответству­ет С6. У новорожденных, лиц молодого возраста и женщин гортань располагается несколько выше, у стариков — ниже. Переднюю поверхность гортани, прикрытую мышцами, можно легко прощупать через кожу. У мужчин в верхнем отде­ле легко определяется выступ щитовидного хряща — кадык. У женщин и детей он мягкий и пальпаторное определение его часто затруднено. В нижнем отделе спереди, между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного, можно легко прощу­пать область конической связки, которую рассекают (производят коникотомию), если необходимо срочно восстановить дыхание в случае асфиксии. Рядом с нижнебоковыми поверхностями гортани лежат боко­вые доли щитовидной железы, кзади от которых находятся со­судисто-нервные пучки шеи. Задняя поверхность гортани явля­ется передней поверхностью нижнего отдела глотки, а на уровне нижнего заднего края — верхнего отдела пищевода.

При глотании и голосообразовании наружные мышцы гор­тани поднимают и опускают ее. Такая подвижность функцио­нально необходима (поднимание гортани к корню языка в мо­мент глотка); она возможна благодаря тому, что гортань со­единена мышцами посредством подъязычной кости с языком и нижней челюстью вверху, с грудиной и ключицами — внизу.

Скелет, или остов, гортани по форме напоминает усечен­ную пирамиду; он состоит из хрящей, со­единенных связками. Среди хрящей три непарных: надгортанный, щитовидный, перстневидный, и три парных: черпаловидные, рожковидные, клиновидные. Основой, фундаментом скелета гортани служит перстневидный хрящ. Переднюю, более узкую, его часть называют дугой, а заднюю, расширенную, — пе­чаткой, или пластинкой. На боковых поверхностях перстневидного хряща имеются небольшие возвышения ок­руглой формы с гладкой площадкой — суставные поверхнос­ти, место сочленения с щитовидным хрящом. Над передней и боковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен самый большой щитовид­ный хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполненная конической связкой.

Щитовидный хрящ получил такое название не толь­ко из-за его формы, но и в связи с той ролью, которую он иг­рает в защите внутренней части органа. Щитовидный хрящ со­стоит из двух пластинок неправильной четырех­угольной формы, сращенных между собой спереди по средней линии и расходящихся кзади. В области верхнего края хряща по средней линии имеется вырезка. Зад­ние, нижние и верхние углы пластинок щитовидного хряща оттянуты в форме длинных узких отростков — рожков. Нижние рожки более короткие, на их внутренней сторо­не имеется суставная поверхность для соединения с перстне­видным хрящом в области суставной поверхности. Верхние рожки направлены в сторону подъязычной кости. По наруж­ной поверхности пластинок щитовидного хряща в косом на­правлении сзади наперед и сверху вниз располагается косая линия, к которой прикрепляются три мышцы: грудинощитовидная, щитоподъязычная и нижняя мышца, сжимающая глотку, начи­нающаяся от задней части косой линии частью своих волокон. У задневерхнего конца косой линии располагается непостоян­ное щитовидное отверстие, через которое проходит верхняя гортанная артерия. На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща впереди, имеется возвышение, к которо­му прикрепляются передние концы голосовых складок.