К современным методам исследования относят ультразвуковое сканирование, ядерно-магнитно-резонансное исследование и т. п.
Методы исследования трахеи и бронхов. Одним из основных методов исследования трахеобронхиального дерева есть трахеобронхоскопия - ендоскопическое исследование просвіта, слизистой оболочки трахеи и бронхов.
В настоящее время выполняют трахеобронхоскопию с помощью полых металлических трубок (ригидную) и фибробронхоскипию, основанную на использовании гибкого, малокалиберного бронхоскопа, в который вмонтированные ветовод, оптическая система и канал для гибких биопсийных инструментов.
Существуют разнообразные виды трахеобронхоскопов:
Оптический бронхоскоп представляет собой длинную трубку с системой линий на ее дистальном конце - осветитель с электролампочкой и объективом, а на проксимальном - окуляр.
Волоконный бронхоскоп имеет преимущество перед оптическим благодаря его гибкости, мощному освещению, возможностью выполнять диагностические и лечебные манипуляции через биопсийный канал. Его можно вводить через тубус дыхательного бронхоскопа, интубационную трубку
Дыхательный бронхоскоп состоит из рукоятки, бронхоскопических тубусов, осветительной системы, приборов для искусственной вентиляции легких и вспомогательных инструментов (биопсийные щипцы, пульверизатор).
Исследование трахеи и бронхов производят с диагностической и лечебной целями.
Осмотр дыхательных путей может быт& однократным или многократным.
Диагностический осмотр трахеи и бронхов показан в случае возникновения дыхательной дисфункции при новообразованиях, формировании трахеопищеводного свища, рубцовых стенозах трахеи, ателектазе (любой локализации) и т. д. С лечебной целью трахеобронхоскопию применяют в оториноларингологии главным образом при инородных телах и склероме, когда в подголосовом пространстве образуются инфильтраты или мембрана из рубцовой ткани. В этом случае бронхоскопическую трубку используют как буж. В терапевтической и хирургической практике Трахеобронхоскопия является одним из основных мероприятий при лечении абсцедирующей пневмонии, абсцесса легкого и других заболеваний. Не менее важную роль играет инструментальное исследование легких в практике лечения легочного туберкулеза.
В зависимости от уровня введения трубки различают верхнюю и нижнюю трахеобронхоскопию. При верхней трахеобронхоскопии трубку вводят через рот, глотку и гортань, при нижней — через предварительно сформированное трахеотомическое отверстие (трахеостому). Нижнюю трахеобронхоскопию чаще производят детям до 3 лет и лицам, у которых уже имеется трахеостома.
Методика введения трахеобронхоскопической трубки через естественные пути (верхняя Трахеобронхоскопия). Больной находится на операционном столе в положении лежа на спине с приподнятым плечевым поясом и запрокинутой головой. Удерживая пальцами левой руки нижнюю челюсть, при раскрытом рте под контролем зрения (через трубку бронхоскопа) вводят бронхоскоп через угол рта в его полость. Дистальный конец трубки должен располагаться строго на средней линии ротоглотки. Трубку медленно продвигают вперед, отдавливая язык и надгортанник. При этом хорошо обозрима голосовая щель. Вращая ручку трубки, ее дистальный конец разворачивают на 45° и вводят в трахею через голосовую щель. Осмотр начинают со стенок трахеи, затем исследуют область бифуркации. Под контролем зрения трубку вводят поочередно в главные и долевые бронхи. Осмотр трахеобронхиального дерева продолжают и при выведении трубки. Удаление инородных тел и получение кусочков ткани для гистологического исследования производят с помощью специальных щипцов. Для удаления слизи или гноя из бронхов используют отсос. После трахеобронхоскопии больной должен в течение 2 ч находиться под наблюдением врача, так как в этот период возможны возникновение отека гортани и появление стенотического дыхания.
Рентгенодиагностика. С целью определения патологических изменений трахеобронхиального дерева широко используют обзорную, контрастную рентгенографию, томографию, в том числе компьютерную, МРТ.
VІ. Ориентированная основа действия
Глотка является частью пищеварительного тракта и дыхательных путей. Она представляет собой полостной орган, образованный мышцами, фиброзными волокнами и устланный изнутри слизистой оболочкой. Полость глотки располагается позади полостей носа, рта и гортани, перед основной частью затылочной кости и 6-ты шейных позвонков. Глотка начинается от основы черепа и доходит к нижнему краю VI шейного позвонка, где, воронкообразно суживаясь, переходит в пищевод. Длина глотки взрослого человека достигает 14 см (12-15), поперечный размер ее больше переднезаднего его и в среднем равняется 4,5 см. В глотке различают три отдела: верхний - носоглотка, средний - ротоглотка и нижний - гортаноглотка.
Носоглотка отвечает уровню СІ-СІІ и протягивается от основы черепа к условной границе с ротоглоткой, которой служит мысленное продолжение плоскости твердого неба к пересечению с задней стенкой глотки. На задней и частично верхней стенке носоглотки расположена глоточная (носоглоточная) миндалина. На боковых стенках на уровне задних концов нижних раковин носа находятся воронкообразные углубления, где открываются глоточные устья слухових труб. Сверху и позади глоточное устье слуховой трубы окружено хрящевым валиком. За валиком находится углубление - глоточный карман, в котором расположен небольшая трубная миндалина.
У взрослых задняя и верхняя стенки носоглотки образовывают полукруглый свод, у новорожденных и детей грудного возраста они расположены под углом (Ф. И.Валькер. 1959), который у детей 2-х лет чаще всего бывает острым (А.Г.Нахинсон, 1952).
Впереди носоглотка соединяется с носовой полостью хоанами. высота которых у новорожденных равняется 0,5 см, у детей в возрасте 1 года -1 см, у взрослых - 2 см. При небольших размерах носоглотки и остроугольной ее форме даже незначительное увеличение носоглоточной миндалины у детей 1-го года жизни приводит к нарушению носового дыхания.
Ротоглотка отвечает уровню III шейного позвонка. Границей с гортаноглоткой служит уровень верхнего края надгортанника и верхней поверхности корня языка. От полости рта глотка отмежевывается мягким небом, передними и задними дужками небных миндалин. Мягкое небо есть как бы продолжением твердого неба. Оно представляет собой очень подвижную, покрытую слизистой оболочкой мышечную пластинку, которая в спокойном состоянии свешивает вниз к корню языка. Удлиненный по средней линии свободный край мягкого неба носит название язычком. В небной занавеске заложенные соеденительно-тканные волокна небный апоневроз и три мышцы:
1- поднимающая мягкое небо прижимающая его к задней стенке глотки, кроме того она расширяет просвет слуховой трубы;
2- мышца, которая напрягает и растягивает мягкое небо в стороны, кроме этого она расширяет устье слуховой трубы, суживая ее на всем протяжении;
3- мышца язычка, при ее сокращении язычок укорачивается и слизистая оболочка образовывает поперечные складки.
Во время глотания пищи или при произношении некоторых звуков (фонем) небная занавеска поднимается вверх и дорсально тесно прилегает к задней стенке глотки, отделяя ротоглотку от носоглотки, которая предотвращает попадание пищи в носоглотку и обеспечивает звучность произношения. При парезах и параличах мягкого неба редкая пища затекает в полость носа, развивается открытая гнусавость. Вышеуказанное разъединение полостей дополняется валикообразным выпячиванием задней стенки глотки, которое обусловлено сокращениям верхнего констриктора глотки, который образовывает так называемый валик Пассавана.
От латеральных отделов небной занавески вниз отходят две складки слизистой оболочки. Одна из них называется небно-языковой (передней) дужкой. Она прикрепляется к боковой поверхности корня языка. Вторая - носит название небно-глоточной (задней) дужкой. Она прикрепляется к боковой стенке глотки. Между дужками находится треугольное углубление - тонзилярная ниша, дно которой образовано верхним констриктором глотки и глоточной фасцией. В нишах расположенны небные мигдалины.
С помощью зева ротоглотка соединяется с полостью рта. Снизу он ограничен корнем языка, по бокам - передними и задними небными дужками, сверху - мягким небом.
Гортаноглотка находится перед шейными позвонками и начинается на уровне верхнего края надгортанника и корня языка. Передняя стенка гортаноглотки образована корнем языка. Внизу между боковыми стенками гортаноглотки и выступлениями хрящевого каркаса гортани расположенны грушевидные синусы, которые переходят в начальную часть пищевода. На латеральной стенке грушевидного кармана расположенная складка верхнего гортанного нерва. На корне языка находится языковая миндалина. Между корнем языка и надгортанником расположенные углубления - валекулы, ограниченны двумя боковыми и срединной языково-надгортанными складками.
Стенки глотки состоят из четырех оболочек: слизистой, фиброзной, мышечной и адвентициальной
Слизистая оболочка рта - и гортаноглотки устланная многослойным плоским эпителием, который не ороговевает. Подслизистый пласт хорошо развит, содержит большое количество лимфатических клеток, которые образовывают сосредоточения по ходу выводных протоков слизистых желез или группируются в фолликулы. Слизистая оболочка носоглотки покрыта многорядным цилиндрическим эпителием, богатая эластичными волокнами. Подслизистого слоя в этой части глотки, как и в полости носа нет.
Гортань выполняет три основные функции: дыхательную, розделительно-защитную и голосообразовательную (фонаторну).
Дыхательная функция. Поступление воздуха в нижние дыхательные пути регулируется расширением и сужением голосовой щели с помощью нервно-мышечного аппарата гортани.
Дыхание происходит рефлекторно, к определенной степени оно подчинено воле человека: его можно задержать, можно дышать чаще или медленнее.
Адекватным раздражителем рецепторов слизистой оболочки гортани есть воздух, который проходит через гортань во время вдоха и выдоха. Рефлекторные центры, что отвечают за акты дыхания и фонации, находятся в ядрах продолговатого мозга, а в коре - в третей лобной извилине. Раздражение высокочувствительных рефлексогенных зон гортани может привести к остановке дыхания. Вышеупомянутое свидетельствует о том, то гортань не простая механическая трубка, через которую проходит воздух, а она активно участвует в дыхательной функции.
Разделительно-защитная функция осуществляется благодаря прикрытию надгортанником входа в гортань, смыканию ненастоящих и настоящих голосовых складок, согреванию и увлажнению воздуха, который вдыхается, кашлевому рефлексу при попадании небольших посторонних тел в гортань.
Функция голосообразования осуществляется, когда голосовые складки находятся в фонаторном (сомкнутом) положении. Высота голоса зависит от частоты колебаний голосовых складок их длины. Сила голоса связана с давлением воздуха, который выдохнется и амплитудой колебаний голосовых складок.
Образование звука происходит на выдохе вследствие смыкания голосовых складок. Голосовые складки ритмически колеблются благодаря голосовым мышцам, которые сокращаются вследствие импульсов, которые поступают из центров головного мозга. Ритмически сокращаясь, голосовые складки предоставляют воздушной струе колебательный характер.
В гортани образовывается основной звук, язык формируется в надставной трубе вследствие артикуляционных движений губ, мягкого неба, языка, нижней челюсти.
Тембр (окраска голоса) формируется за счет призвуков, которые образовываются в резонаторах.
Существуют миоэластичная и нейрохронаксичная теории голосообразования.
Нарушение дыхательной функции гортани носит название диспноє. Нарушение оградительно-разделительной функции гортани приводит к дисфагии. Нарушение функции голосообразования называют дисфонией, а крайняя ее степень (потеря голоса) - афонией.
VII Система учебных задач для проверки конечного уровня знаний.
Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний.
Задача 1
Больная, 28 лет, обратилась к оториноларингологу с жалобами на головную боль, общую слабость, повышенную температуру тела, утрудненное носовое дыхание и гнойные выделения из левой половины носа. Во время передней риноскопии выявлена гиперемия и отек слизистой оболочки левой половины носа, наличие гноя в среднем носовом ходу,
Задание: определить, какие околоносовые пазухи могут быть поражены у этой больной.
Задача 2
К оториноларингологу обратился больной, 45 лет, с жалобой на носовое кровотечение, которое началось внезапно без явных причин.
Задание: указать наиболее частую локализацию носовых кровотечений.
Задача 3
Ребенок постоянно дышит ртом, носовое дыхание затруднено.
Задание:
а) определить, какая наиболее частая патология глотки может привести к этому состоянию;
б) определить, как выявить эту патологию.
Задача 4
В Лор-отделение обратилась больная, 54 лет, с явлениями выраженной инспираторной одышки. Из анамнеза стало известно, что во время еды больная случайно с вареньем проглотила пчелу, ощутила сильную боль в горле, позднее появились признаки утрудненного дыхания. Была вызвана быстрая медпомощь. Во время осмотра выявлен отек слизистой оболочки вестибулярного отдела гортани.
Задача:
а) определить методы, с помощью которых можна осмотреть
полость гортани;
б) назвать анатомические элементы гортани, которые принадлежат к
вестибулярному отделу.
Задача 5
В поликлинику к оториноларингологу обратился пациент с жалобами на осиплость голоса. Во время непрямой ларингоскопии выявлена неподвижность левой половины гортани без видимой патологии.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 |
