Тема: Клиническая анатомия, физиология, методы исследования глотки, пищевода, гортани, трахеи и бронхов (стр. 5 )

Третий непарный хрящ — надгортанный по форме напоминает лепесток цветка. У него различают «лепесток» и «стебель»— широкую и узкую части. При помощи связки надгортанника прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща непосредственно ниже его верхней вырезки. «Лепесток» надгортанника свободно вы­стоит над уровнем щитовидного хряща, располагаясь позади корня языка; во время глотка он прикрывает вход в гортань и направляет пищевой комок в грушевидные карманы. Перед­нюю, несколько выпуклую поверхность надгортанника, на­правленную в сторону корня языка, называют язычной по­верхностью, а заднюю, обращенную ко входу в гортань, — гортанной.

«Лепесток» надгортанника бывает различной формы: чаще он развернут, может быть больше или меньше запрокинут кзади. Эти обстоятельства имеют большое значение при изу­чении ларингоскопической картины. При удлиненном, свер­нутом в полутрубку и резко запрокинутом надгортаннике, что чаще бывает у детей, непрямая ларингоскопия затруднена. Ос­мотреть гортань в таких случаях можно лишь с помощью спе­циального инструмента — ларингоскопа или директоскопа; этот метод носит название «прямая ларингоскопия». На по­верхности петиолюса надгортанника над голосовыми складка­ми имеется бугорок, который у ряда лиц значительно выражен и симулирует опухоль, что иногда приводит к диагностичес­ким ошибкам.

Черпаловидные хрящи расположены симмет­рично над пластинкой (печаткой) перстневидного хряща по бокам от средней линии. Каждый из них имеет форму непра­вильной трехсторонней пирамиды, верхушка которой обращена вверх, несколько кзади и медиально, а основание располагается на суставной поверхности перстневидного хряща.

Передняя поверхность черпаловидного хряща ограничива­ет вход в гортань сзади и имеет треугольную форму. Из углов основания хряща хорошо выражены передневнутренний, яв­ляющийся местом прикрепления голосовой мышцы и поэтому носящий название «голосовой отросток», и наружный мышечный отросток—место фиксации задней и боковой перстнечерпаловидных мышц.

Клиновидные (врисберговы) хрящи рас­полагаются в толще черпалонадгортанной складки. Они удлиненные, небольшие, форма и размеры их варьируют. Рожковидные (санториниевы) хрящ и маленькие, конической формы, располагаются над вер­хушкой черпаловидных хрящей, иногда сращены с ними. Сесамовидные хрящи — разные по форме, величине и положению, маленькие, часто залегают между верхушкой чер-паловидного хряща и рожковидным хрящом, между черпаловидными хрящами или в переднем отделе голосовых складок.

Относительно гистологического строения отдельных хря­щей гортани следует отметить, что надгортанный, клиновид­ные, рожковидные хрящи и голосовой отросток черпаловид­ных хрящей образуются из эластического хряща, а все осталь­ные — из гиалинового, в пожилом возрасте они иногда окос­теневают. Хрящи гортани у женщин тоньше и меньше, чем у мужчин.

Суставы и связки гортани. Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и суставов, допускающих из­вестную подвижность их по отношению друг к другу.

Суставы. Боковые поверхности перстневидного хряща соединены со щитовидным хрящом при помощи парного перстнещитовидного сустава. Оба сустава функционируют одновременно; при сокращении мышц верхний отдел щитовидного хряща наклоняется вперед либо назад, тем самым изменяя расстояние между щитовид­ным и черпаловидными хрящами, при этом увеличивается или ослабевает натяжение голосовых складок, повышается или по­нижается высота голоса.

Черпаловидные хрящи при помощи перстнечерпаловидного сустава соединены своими основаниями с верхней гранью пластинки перстневидного хряща. Суставная капсула по задней поверхности подкреплена Ив. спсоагу1аепо1-йеит рокгегшк. В этом суставе возможны вращательные движе­ния черпаловидного хряща вокруг продольной (вертикальной) оси, а также скользящие перемещения его вперед, назад, ме­диально и латерально. При вращении в данном суставе голо­совые отростки черпаловидных хрящей сближаются или отда­ляются; при скользящем движении по перстневидному хрящу они расходятся или сближаются. Следовательно, движения в этом суставе обусловливают также изменение положения го­лосовых складок по отношению к срединной линии, что опре­деляет ширину голосовой щели.

Связки. 1. Щитоподъязычные срединная и боковая (связки являются час­тями щитоподъязычной мембраны, связывающей верхний край щитовидного хряща с телом и большими рожками подъ­язычной кости. В наружной части этой мембраны имеются отверстия для верхних гортанных артерии и вены, а также внутренней ветви верхнего гортанного нерва. 2. Надгортанно-щитовидная связка прикреп­ляет надгортанник к верхнему краю щитовидного хряща. 3. Подъязычно - надгортанная связка со­единяет переднюю поверхность надгортанника с телом и большими рожками подъязычной кости. 4. Перстнетрахеальная связка связывает перстневидный хрящ с первым кольцом трахеи. 5. Срединная перстнещитовидная связка треугольной формы натянута между верхним краем дуги перстневидного хряща и срединной частью нижнего края щитовидного. Бо­ковые края этой связки переходят без резкой границы на внутреннюю поверхность хрящей гортани, участвуя в образо­вании эластической прослойки между ними и слизистой обо­лочкой. 6. Черпалонадгортанная складка расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. Она является нижней частью четырехугольной мембраны, кото­рая расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. 7. Язычно-надгортанная сред­няя и боковые связки идут от передней поверхности надгортанника к средин­ной и боковым частям корня языка. Между ними образуются углубления — валлекулы.

Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: грудиноподъязычная; грудиннощитовидная; щитоподъязычная. Эти мышцы расположены на передней и боковой поверхностях гортани. Движения гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно: челюстноподъязычной, шилоподъязычной.

Внутренние мышцы гортани, их восемь, в зави­симости от выполняемой ими функции могут быть разделены на следующие группы.

• Парная задняя перстнечерпаловидная мышца расши­ряет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и вращения кнутри мышечных отростков черпаловидных хрящей, при этом голосовые отростки расходятся, а голосовые складки отдаляются друг от друга. Это единст­венная мышца, обеспечивающая раскрытие просвета гор­тани.

• Три мышцы суживают просеет гортани и тем самым обес­печивают голосовую функцию. Самая сильная из них — боковая перстнечерпаловидная начинается на боковой поверх­ности перстневидного хряща и прикрепляется на мы­шечном отростке черпаловидного. При ее сокращении происходит движение мышечных отростков черпаловидных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки смы­каются в передних двух третях. Непарная поперечная черпаловидная мышца располагается между черпаловидными хрящами. При сокращении этой мышцы сближаются черпаловид­ные хрящи, закрывая голосовую щель в задней трети. Функцию этой мышцы усиливает парная косая чер­паловидная мышца. Она начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща, а прикрепляется на вер­хушке черпаловидного хряща с другой стороны. Обе эти мышцы расположены крестообразно. Две мышцы натягивают голосовые складки. Щиточерпаловидная состоит из двух
частей. Наружная часть плоская, четырехугольной формы, располагается в боко­вых отделах гортани, снаружи прикрыта пластинкой щи­товидного хряща. Она начинается от внутренних поверх­ностей пластинок щитовидного хряща. Мышечныепучки на каждой стороне, косо направляясь кзади и
кверху, прикрепляются к латеральному краю черпаловидного хряща. Функция этой мышцы — осуществлять перемещение черпаловидного хряща кпереди и враще­ние его вокруг продольной оси кнаружи. Вторая часть —парная щиточерпаловидная внутренняя голосовая мышца. Она является нижней частью предыдущей мышцы и в виде треуголь­но-призматической пластинки выстоит с боковых по­верхностей в просвет гортани. Эта мышца начинается впереди от внутренней поверхности пластинки щитовид­ного хряща в области угла в пределах его нижней трети и направляется горизонтально кзади к голосовому отростку черпаловидного хряща. При сокращении этой мышцы го­лосовые складки («голосовые связки» по старой номен­клатуре) утолщаются и укорачиваются. Перстнещитовидная мышца начинается напередней поверхности перстневидного хряща сбоку отсредней линии и заканчивается на нижнем крае щито­видного хряща и нижнем рожке щитовидного хряща.При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ накло­
няется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель.

• Опускание надгортанника и наклон его кзади осущест­вляют две мышцы. Парная черпалонадгортанная расположена между верхушкой
черпаловидного хряща и краем надгортанника. Из этой мышцы, покрытой слизистой оболочкой, формируется черпалонадгортанная складка, состав­
ляющая часть бокового отдела входа в гортань. Парная щитонадгортанная мышца в виде удлиненной слабовыраженной пластинки натяну­ та между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника.

К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит эластическая перепонка гортани. Она делится на четырехугольную перепонку и эластический конус. Четырехугольная перепонка составляет верхнюю часть эластической перепонки гортани и прилежит к внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Она натянута от боковых краев надгортанника и внутренней по­верхности угла щитовидного хряща к внутренней поверхности черпаловидного и рожковидного хрящей. Нижние края четы­рехугольных перепонок на обеих сторонах, несколько сбли­женные между собой в нижнем отделе, формируют складки преддверия (или ложные голосовые связки). Эластический конус является нижней частью эластической перепонки горта­ни и образуется из эластических пучков, начинающихся на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в об­ласти угла. Отсюда пучки веерообразно расходятся таким об­разом, что передненижние идут вертикально книзу и, прикреп­ляясь к верхнему краю дуги перстня, образуют перстнещитовидную связку, а задневерхние, имеющие сагит­тальное направление, вклиниваются в просвет гортани, закан­чиваясь на голосовых отростках черпаловидных хрящей.

Полость гортани. Она образуется хрящами, связками, мышцами и эластической перепонкой. Изнутри гортань вы­стлана слизистой оболочкой. В гортани различают три этажа: верхний, или вестибулярный, над голосовыми складка­ми, средний — область голосовых складок и нижний — подголосовая полость.

Большое клиническое значение имеет знание строения входа в гортань. Сбоку и кзади от гортани находятся грушевид­ные карманы, ограниченные с латеральной стороны большими рожками подъязычной кости, спереди —подъязычно-щито­видной мембраной и пластинкой щитовидного хряща. Наруж­ная боковая стенка грушевидного синуса пронизана внутрен­ней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной артерией, которые на дне синуса образуют складку слизистой оболочки, идущую кзади и вниз.

Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей, с боков — черпалонадгортанными складками. В толще этих складок залегают тонкие одно­именные мышцы, в заднем отделе — рожковидные и клино­видные хрящи. Эти хрящи образуют два бугорка: клиновид­ный и рожковидный. От передней, обращенной к корню языка, поверх­ности надгортанника к корню языка направляются три язычнонадгортанные складки: одна срединная и две боковые. Углубления между этими складками называют ямками (валлекулами) надгортанни­ка. В полости гортани симметрич­но располагаются две пары горизонтально идущих складок слизи­стой оболочки: верхние называются складками преддверия, или вестибулярными складками, нижние — голо­совыми. Они образованы трехгранными мышцами, задние концы которых прикрепляются к голосовым от­росткам, а передние — к внутренней поверхности щитовидно­го хряща. Та часть полости гортани, которая расположена вы­ше голосовых складок, имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу, которая называется преддве­рием гортани. Образующаяся между голосо­выми складками щель называется голосовой— средний этаж: гортани. Через эту щель происходит сообщение с нижней частью полости гортани— подголосовой полостью. Вестибулярные и голосовые складки пар­ные. С каждой стороны между вестибулярными и голосовыми складками находятся углубления — гортанные желудочки; кна­ружи и кпереди в желудочке определяется карман, восходя­щий кверху. Длина голосовых складок у мужчин 20—22 мм, у женщин 18—20 мм, ширина голосовой щели в задней части у взрослых колеблется в пределах от 17 до 20 мм.

Слизистая оболочка гортани является продолжением сли­зистой оболочки гортаноглотки, а внизу переходит в сли­зистую оболочку трахеи. Следует иметь в виду, что в подгогосовой полости развит рыхлый подслизистый слой; его вос­палительный отек (чаще у детей) называется ложным крупом (в отличие от истинного — фибринозно-пленчатого). Сли­зистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области же го­лосовых складок, межчерпаловидного пространства, язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складок покровный эпителий имеет характер многослойного плос­кого.

В подслизистом слое гортани имеется большое количест­во серозно-слизистых желез, однако они расположены нерав­номерно. Наибольшее количество этих желез находится в об­ласти гортанных желудочков, вестибулярных складок и в подголосовом пространстве. В голосовых складках желез нет. В толще слизистой оболочки гортани имеются скопления лимфоидной ткани разной величины. Она наиболее развита в области гортанных желудочков и черпалонадгортанных скла­док.

Топография гортани. Гортань подвешена к подъ­язычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она пере­ходит в трахею. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах гор­тани лежат грудиноподъязычные мышцы (правая и левая), а под ними — грудинощитовидные и щитоподъязычные. Сзади на уровне нижнего края перстневидного хряща гортань грани­чит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод. Проек­ция голосовых складок соответствует нижней трети щитовид­ного хряща. К нижнему краю перстневидного хряща спереди прикрепляется фасция щитовидной железы, боковые части ко­торой прикрыты грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцами. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки.

Кровоснабжение гортани осущест­вляется верхними и нижними гортанными артериями. Верхняя, наиболее крупная, являет­ся ветвью верхней щитовидной артерии, которая обычно начинается от наружной сонной артерии, реже — от бифуркации или даже общей сонной артерии; ниж­няя берет начало от нижней щитовидной артерии, являющейся ветвью щитовидно-шейного ствола. Верхняя гортанная артерия вместе с одноименным нервом проходит через щитоподъязычную мем­брану и делится внутри гортани на мелкие ветви. От нее (или от верхней щитовидной артерии) отходит еще одна ветвь — средняя гортанная артерия, которая анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны спереди конической связки. Нижняя гортанная артерия под­ходит к гортани вместе с нижнегортанным нервом. Венозный отток осуществляется рядом сплетений, которые связаны с ве­нозными сплетениями глотки, языка и шеи. Основной отток крови из гортани идет через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену.

Лимфоотток. Лимфатическая сеть наиболее развита в области слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа гортани. Отсюда и из среднего этажа гортани лимфа собира­ется в глубокие шейные лимфатические узлы, расположен­ные по ходу внутренней яремной вены, особенно на уровне деления общей сонной артерии, а также у заднего брюшка двубрюшной мышцы. Из нижнего этажа лимфа оттекает в узлы, располагающиеся перед переднещитовидной связкой, вдоль внутренней яремной вены, и претрахеальные.

Иннервация гортани осуществляется чувствительны­ми и двигательными ветвями симпатического и блуждающего нервов.

1.Верхний гортанный нерв отходит от блуждающего нерва в области шеи и делится на две ветви: на­ружную смешанного характера и внутреннюю, в основном чувствительную.

2. Левый нижний гортанный нерв отделяется от блуждающего в том месте, где он огибает дугу аорты, а правый — отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии. После отхождения от блуждающего нерва возвратный (нижний гортанный) нерв направляется вверх и вступает в гортань кзади от соединения малого рожка щитовидного хряща с перстневидным хрящом и снабжает двигательными волокнами все внутренние мышцы гортани (исключая переднюю_перстнещитовидную).
Верхний и нижний гортанные нервы являются смешанными, но верхний — в основном чувствительный, а нижний — в ос­новном двигательный. Оба гортанных нерва имеют связь с симпатическими нервами.

3.2. Клиническая анатомия трахеи и бронхов

Дыхательное горло является продолжением горта­ни, с которой оно связано посредством перстнетрахеальной связки. Трахея — длинная цилиндричес­кая трубка (длина 11 — 13 см); она начинается на уровне тела Суп, а на уровне Тh4—Тh5 делится на два главных бронха. Начало перегородки, разделяющей трахею, называется шпорой, а место деления — бифуркацией. У новорожденных нижний конец трахеи находится на уровне тел Тh3—Тh4, в возрасте 2—6 лет — на уровне тела Тh4.