Тема: Клиническая анатомия, физиология, методы исследования глотки, пищевода, гортани, трахеи и бронхов (стр. 6 )

Стенка трахеи состоит из 16—20 гиалиновых хрящей подковообразной формы, свободные концы которых направлены кзади. Между ними натянута перепонча­тая часть стенки трахеи, состоя­щая из большого количества коллагеновых и эластических во­локон. В глубоких слоях имеются гладкие мышечные волокна. Хрящи соединены между собой кольцевидными связками. Просвет трахеи расширяется при вдохе и су­живается при выдохе. Ширина просвета трахеи варьирует: у мужчин она колеблется от 15 до 22 мм, у женщин — от 13 до 18 мм, у грудного ребенка равна 6—7 мм, у ребенка 10 лет — 8—11 мм. Изнутри трахея выстлана слизистой оболочкой и по­крыта цилиндрическим мерцательным эпителием. Рабочее движение ресничек направлено кверху. В слизистой оболочке трахеи много желез, которые вырабатывают белково-слизистый секрет. В области задней стенки слизистая оболочка обра­зует мелкие складки.

В рыхлой соединительной ткани, окружающей трахею, имеется большое количество лимфатических узлов, особенно много их в области бифуркации.

Задняя перепончатая часть стенки трахеи прилежит к пе­редней стенке пищевода. Такое соотношение следует иметь в виду при выполнении трахеостомии, когда возможно ранение стенки пищевода и образование в дальнейшем трахеопищеводного свища.

К передней и боковым стенкам трахеи прилежат крупные сосуды, кроме того, в шейной части на передней поверхности трахеи лежит перешеек щитовидной Железы, в грудном отделе у детей до 14—16 лет — вилочковая Железа. На месте бифуркации шпора не­сколько отклонена влево. Из двух главных бронхов правый ко­роче и шире, чем левый. Длина правого бронха 3 см, левого — 5 см. Диаметр главных бронхов в среднем 10—16 мм. Правый бронх является почти продолжением трахеи, поэтому инород­ные тела чаще всего попадают именно в него. Войдя в легкие, каждый из главных бронхов, ветвясь, суживается, идет вниз и назад к основанию легкого, древовидно разветвляясь в нем. Бронхиальному дереву свойственны движения, похожие на пе­ристальтические (при вдохе бронх удлиняется и расширяется, при выдохе — наоборот).

Кровоснабжение трахеи и бронхов осуществляется за счет нижней щитовидной и бронхиаль­ной артерий, их ветви проходят вдоль боковой стенки трахеи и бронхов, а также в поперечном направлении между хрящами в кольцевую связку и образуют сплетение. Вены трахеи и бронхов впадают в нижние щито­видные вены.

Иннервация трахеи и бронхов происходит за счет возвратного нерва, блуждающего нерва и его трахеальных веточек, которые в нижнем отрезке дыхатель­ных путей образуют трахеальное сплетение. Мышечные волокна, заложенные в бронхах, снабжаются нервными волокнами блуждающего и симпатического нервов.

3.3. Клиническая физиология гортани, трахеи и бронхов

Гортань, трахея и бронхи выполняют три функции: дыха­тельную, защитную и голосообразовательную.

Дыхательная функция. Гортань является частью дыхательного пути; при вдохе она проводит воздух в нижеле­жащие отделы — трахею, бронхи и легкие, при выдохе воздух проходит в обратном направлении. Акт дыхания обеспечива­ется дыхательной мускулатурой, а в гортани — сокращением задних перстнечерпаловидных мышц, расширяющих голосо­вую щель. При дыхании голосовая щель всегда раскрыта, при этом величина и форма ее зависят от глубины вдоха. Так, при спокойном дыхании голосовая щель принимает форму тре­угольника, при глубоком вдохе ее просвет становится похо­жим на ромб. Подобное изменение величины и формы регу­лируется рефлекторно, за счет раздражения воздухом нервных окончаний, находящихся в слизистой оболочке, при вдохе и выдохе. Резкое раздражение слизистой оболочки горта­ни вызывает спазм голосовой щели и ос­тановку дыхания. Возникающий им­пульс по нервам достигает дыхательно­го центра, находящегося в области дна 1V желудочка, затем ответная реакция передается на мышцы, участвующие в расширении или сужении голосовой щели. Аналогичная реакция наблюда­ется и при раздражении нервных окон­чаний, заложенных в слизистой обо­лочке трахеи; эта реакция также ока­зывает влияние на ритм и глубину ды­хания.

Защитная функция. Гор­тань и трахея, являясь частью дыха­тельного тракта, выполняют, с одной стороны, роль барьера, препятствую­щего попаданию инородных тел в ни­жележащие дыхательные пути, с дру­гой — органов, способствующих ув­лажнению, согреванию и очищению вдыхаемого воздуха. Ме­ханизм защитной функции связан с наличием трех рефлексоген­ных зон слизистой оболочки гортани. Первая из них располо­жена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгор­танника, слизистая оболочка черпалонадгортанных складок), вторая занимает переднюю поверхность черпаловидных хря­щей (от их вершины до основания) и продолжается на голо­совые складки, третья расположена в подголосовом про­странстве на внутренней поверхности перстневидного хряща.

В рефлексогенных зонах имеется нервная сеть из нервных волокон, нити которых проникают в межклеточные простран­ства эпителия слизистой оболочки, где они оканчиваются сво­бодно или в клетках в виде пуговок и петель. В результате раз­дражения слизистой оболочки этих зон пищевыми и другими частичками или химическими веществами наступает спазм голосовой щели. Рефлекс передается на мышцы, обеспечи­вающие выдох. В таких случаях возникает рефлекторный ка­шель, отхаркивается мокрота и учащается дыхание. Примером может служить случайное попадание частичек пищи в гортань. В нормальном состоянии эти частички не могут попасть, так как при глотании она плотно прикрывается. Гортань поднима­ется вверх и сзади наперед, вход в нее прикрывается надгортан­ником, который опускается корнем языка, причем верхушка над­гортанника прилегает к задней стенке глотки. Пищевые массы обтекают надгортанник с двух сторон и попадают в «рот» пи­щевода, раскрытый в момент глотка. Определенное значение в защите дыхательных путей от проникновения инородных тел имеет смыкание вестибулярных складок и наклон вперед черпаловидных хрящей во время глотательных движений. Однако если инородное тело проскользнет в гортань или пройдет глубже, возникает спазм голосовой щели и она закрывается, что пре­пятствует выбросу инородного тела при кашле. Нередко у лиц, находящихся в состоянии даже небольшой тревоги, при ла­рингоскопии наблюдается парадоксальное судорожное смыка­ние голосовых складок на вдохе (ларингоскопический спазм как защитный рефлекс) разной степени выраженности. Очи­щению воздуха от пыли способствуют мерцательный эпителий слизистой оболочки и продуцируемая ею слизь.

Голосообразовательная (фонаторная) функция. У человека Голосообразовательная функция гор­тани является составной частью формирования речи, психики и социальной жизни. Следует отметить, что у животных име­ется лишь Голосообразовательная функция.

В воспроизведении звуков принимают участие три основ­ных отдела дыхательного аппарата: 1) голосовой аппарат гор­тани; 2) формирующие и резонирующие звук полости рта, носа, глотки, форма которых изменяется при движениях языка, нижней челюсти, губ, неба и щек (верхний резонатор); 3) грудная клетка — легкие, бронхи, трахея (нижний резона­тор). В момент произнесения звука голосовая щель вначале за­крыта, т. е. голосовые складки находятся в напряженном и со­мкнутом состоянии. Затем под давлением воздуха, находяще­гося в легких, трахее и бронхах, голосовая щель открывается на очень короткое время, и в этот момент часть воздуха про­рывается через нее, после чего голосовые складки вновь смы­каются, что создает воздушные звуковые волны; частота этих колебательных движений соответствует высоте издаваемого звука. Таким образом, при голосообразовании ток воздуха, выходящего из нижнего резонатора, с определенной частотой прерывается, т. е. находится в состоянии колебательного дви­жения. Эти колебания воздуха и создают звук.

В образовании звука участвуют также колебания свобод­ных краев голосовых складок, которые представлены эласти­ческими волокнами в виде тонкой узкой полоски. Высота звука зависит от числа подобных колебаний или перерывов между ними в секунду; на высоту и тембр голоса влияют вели­чина голосовых складок, их напряжение и особенности резо­наторов. Вследствие этого, желая произнести звук определен­ной высоты, человек, сокращая с определенной силой гортан­ные мышцы, придает голосовым складкам необходимые длину и напряжение, а верхним резонаторам — определенную форму. Все это относится к нормальному образованию звука, или грудному регистру. При шепоте происходит смыкание голо­совых складок только в передних отделах. Воздух, проходя через голосовую щель, в заднем отделе образует шум, который назы­вается шепотным голосом. В связи с большим размером горта­ни и голосовых складок у мужчин голос обычно на октаву ниже, чем у детей и женщин.

Звук различается по высоте, тембру и силе. Высота звука зависит от частоты колебаний голосовых складок, а частота — от их длины и напряжения. В процессе роста и развития чело­века изменяется размер голосовых складок, что приводит к из­менению голоса. Изменение, или перелом (мутация), голоса происходит в период полового созревания (между 12 и 16 года­ми). У мальчиков дискант или альт переходит в тенор, баритон или бас, у девочек — в сопрано или контральто. Полости рта и носа, куда попадает звук, выходящий из гортани, уже не могут изменить его высоту. Являясь верхним резонатором, они фор­мируют лишь некоторые обертоны гортанного звука, вследст­вие чего он приобретает определенный тембр. Кроме того, из­меняя положение щек, языка, неба и губ, мы можем произ­вольно изменять тембр звуков, но лишь в определенных пре­делах. Тембр голоса каждого человека индивидуален, поэтому мы узнаем голоса знакомых людей. Характер звуков разговорной речи зависит не от гортани, а от формы рта, глотки и взаимно­го расположения находящихся в них органов. Сила и высота звука определяются силой смыкания голосовых складок и силой выдоха, что зависит от сократительной способности не только поперечно-полосатой дыхательной мускулатуры, но в определенной мере и гладкой мускулатуры бронхов.

3.4. Методы исследования гортани, трахеи и бронхов

Подготовку к осмотру проводят так же, как указано выше.

В клинической ларингологии используются разнообразныеметоды исследования, которые можно поделить на визуальные, функциональные и дополнительные

Наружный осмотр и пальпация. При осмот­ре определяют состояние поверхности и конфигурацию шеи. Затем производят пальпацию гортани и ее хрящей (перстне­видного и щитовидного), определяют хруст хрящей гортани, смещая ее в стороны. В норме гортань безболезненна, пассив­но подвижна вправо и влево. После этого по описанной выше методике пальпируют регионарные лимфатические узлы гор­тани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, пре-ларингеальные, пре - и паратрахеальные, расположенные в над - и подключичных ямках.

Непрямая ларингоскопия. Гортанное зеркало ук­репляют в ручке, подогревают в горячей воде в течение 2—3 с до 40—50 °С и протирают салфеткой. Степень нагрева зеркала оп­ределяют, приложив его к тыльной поверхности кисти. Больно­го просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка, III — на нижней поверхности, а II палец — на верхней губе. Язык слегка потягивают вперед и книзу.

Гортанное зеркало берут за конец ручки в правую руку, как ручку для письма, вводят в полость рта зеркальной плоскос­тью книзу, параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, до мягкого неба. Дойдя до него, плоскость зеркала располагают под углом 45° к срединной оси глотки; при необходимости можно слегка приподнять мягкое небо кверху и кзади, а свет от рефлектора направить точно на зеркало. Коррекцию расположения зеркала нужно произво­дить осторожно, мелкими движениями до тех пор, пока в нем не отразится гортань, В это время больного просят издать про­тяжный звук «и», а затем сделать вдох, В период фонации, а затем во время вдоха видна внутренняя поверхность гортани в двух фазах физиологической деятельности. После осмотра удаляют зеркало из глотки, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор.

Видимое в гортанном зеркале изображение отличается от истинного: передние отделы гортани видны внизу, поэтому кажется, что они находятся сзади, а задние — вверху и пред­ставляются расположенными спереди. Изображение правой и левой сторон в зеркале соответствует действительности.

При ларингоскопии следует произвести общий осмотр гор­тани и определить состояние ее отдельных частей. В гортан­ном зеркале прежде всего виден корень языка с расположен­ной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанни­ком и корнем языка определяются два небольших углубле­ния — валлекулы, ограниченные срединной и боковыми язычнонадгортанными складками. Во время фонации и при глу­боком вдохе обычно хорошо видны голосовые складки; в норме они перламутрово-белого цвета. Передние концы скла­док у места их отхождения от щитовидного хряща образуют острый угол — переднюю комиссуру. Над голосовыми склад­ками видны вестибулярные складки розового цвета, а между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления — гортанные желудочки. Спереди в зеркале видны задние отделы гортани и черпаловидные хрящи в виде двух бугорков, покрытые розовой глад­кой слизистой оболочкой, к голосовым отросткам этих хря­щей прикрепляются задние концы голосовых складок, а между телами хрящей располагается межчерпаловидное пространст­во. От черпаловидных хрящей кверху к лепестку надгортанни­ка идут черпалонадгортанные складки розового цвета, с глад­кой поверхностью. Латеральнее черпалонадгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка кото­рых розовая и гладкая.

При вдохе и фонации определя­ется подвижность обеих половин гортани. Между голосовыми складками при вдохе обра­зуется пространство тре­угольной формы — голосо­вая щель; через него обыч­но удается увидеть верхние кольца трахеи, покрытые бледно-розовой слизистой оболочкой.

Прямая ларингоскопия. В случае, когда результаты зеркальной ларингоскопии не удовлетворяют врача, проводится прямая ларингоскопия, которая разрешает непосредственно осмотреть гортань и выполнять манипуляции инструментами. Для исследования, применяется ларингоскоп. В случаях, когда не исключается необходимость исследования нижних дыхательных путей или пищевода, целесообразно использовать трахеобронхоэзофагоскоп.

І) осмотр гортани у детей младшего возраста и взрослых, если не удается непрямая ларингоскопия

2) продолжительные ендоларингеальные вмешательства не могут быть выполнены при напрямой ларингоскопии

3) интубация трахеи

Исследование выполняют по возможности натощак. У взрослых, как правило, применяется местная аппликационная анестезия, у детей раннего возраста ларингоскопию часто проводят без анестезии. Положение больного сидя или лежа на спине.

Сидячее положение. Больного усаживают на низкий стул, детей - на колени помощника. Маленьких детей при любом положении заранее плотно заворачивают в простыню. Нижняя часть туловища должна быть отодвинута назад, верхняя - немного наклоненная вперед: голова слегка откинута назад. У взрослых помощник рсгулирует положение головы и туловища больного, становясь за его спиной. У детей это делает помощник, на коленях которого находится ребенок. Врач, который выполняет манипуляцию, находится перед больным.

Больного укладывают на стол, без подушки, руки вдоль туловища. Голова, слегка отброшенная назад, находится возле края стола (не свисая) поддерживается помощником. Врач, который выполняет манипуляцию, находится позади головы больного.

Техника исследования. Больной удерживает правой рукой, обвернутый марлевой салфеткой. кончик выдвинутого со рта языка. Как правило, шпатель ларингоскопа вводится по средней линии. Под контролем зрения он исподволь при незначительном давлении продвигается вдоль корня языка к появлению языковой поверхности или края надгортанника. После этого конец шпателя приподнимают, вместе с тем продвигают его дорсально (на І см) и наклоняют вниз. Вследствие этого надгортанник приближается к корню языка, наблюдается участок черпалов (симметричные бугорки в заднем отделе входа в гортань). Врач, усиливая давление на надгортанник, придавливает его к корню языка, придает шпателю отвесное направление, благодаря чему ликвидируется прямой угол, образованный горизонтальным уровнем полости рта и вертикальным положением полости гортани. В поле зрения устанавливается задняя стенка гортани, ненастоящие и настоящие голосовые связи. Обычно хуже просматривается передняя комисура. Она становится видимой лучше, если рукой со стороны шеи отдавить дорсально щитовидный хрящ.

Прямая микроларингоскопия. Выполняется при обычной прямой ларингоскопии с использованием бинокулярного хирургического микроскопа,

Прямую ларингоскопию можно дополнить оптической путем введения через ларингоскоп оптических ендоскопов.

Флюоресцентная микроларингоскопия выполняется после введения в организм флюорохромов, в частности, флюоресцеина натрия, который по-разному поглощается тканями гортани. Для наблюдения люминисценции флюоресцеина используют синий светофильтр. По данной методике исследования более интенсивно и четко определяется размер, форма сосудов, их атипия.

Фиброларингоскопия. Благодаря подвижности гибкого конца фиброскопа становятся доступными для обзора все отделы гортани. Манипуляцию проводят под местной анестезией. Фиброларингоскопия разрешает провести прицельную биопсию и выполнить фотографию гортани,

Функциональные исследования гортани. Существует ряд специальных методов исследования функционального состояния гортани

Важное место в исследовании гортани занимает ларингостробоскопия, что основывается на двух физиологических законах: задержка изображения на сетчатке на протяжении 0.2 секунд после его исчезновения и свойства зрительного анализатора "сливать" отдельные изображения в единый подвижный образ. Метод базируется на обзоре гортани в прерывчатом освещении, которое разрешает видеть отдельные колебания голосовых складок. С помощью ларингостробоскопии можно определить амплитуду, равномерность, синхронность колебаний голосовых складок.

Рентгенодиагностика занимает особое место среди методов исследования гортани. В оториноларингологической практике широко используют обзорную рентгенографию, контрастирование, обычную и компьютерную томографии, артериографию.