Табель термінових та строкових донесень з питань цивільного захистуя (стр. 11 )

№ з/п	Область/ місто	Контактна мережа трамвая та тролейбуса, км	Трамвайні колії, км	Рухомий склад	Задіяно до робіт
пошкоджено	підключено	залишилося відновити	пошкоджено	підключено	залишилося відновити	пошкоджено	підключено	залишилося відновити	бригад	працівників
всього	за добу	всього	за добу	всього	за добу	техніки
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

________________________________________________

(посада, підпис, прізвище)

"_____" ______________ 20____ р.

ОПЕРАТИВНА ІНФОРМАЦІЯ Форма 2/ВШ-1

про виникнення аварії на об'єктах і в підземних виробках підприємств вугільної промисловості

1. Дата і час виникнення_______________________________________________________________________________________

2. Об’єкт (шахта)_______________________________________________________________________________________________

Об’єднання (компанія)_________________________________________________________________________________________

3. Вид аварії _____________________________

4. Місце виникнення (цех, приміщення, дільниця, виробка, вибій тощо)____________________________________________________________

5. Коротка характеристика місця аварії (горизонт, найменування та потужність пласта, кут нахилу тощо) ___________________________________

6. Загинуло _____________________________________ осіб.

7. Коротка інформація про аварійну обстановку, що склалася під час виникнення аварії НС ________________________________________

8. Джерело інформації (хто повідомив, посада та прізвище) __________________________________________________________

_____________________

(посада, прізвище)

про ліквідацію аварії на шахті (об'єкті)________ що виникла "__"_____20_ року о ___ години ___ хв. станом на ___годину "___" _______20_ р.

1. Перелік виконаних робіт за попередній період (з 6:00 до 18:00, або з 18:00 до 6:00)

2. Температурна та газова обстановка на аварійній дільниці, у шахті тощо:

№ з/п	Місце відбору проб	СО2	О2	СН4	СО	Н2
1	2	3	4	5	6	7

3. Планується виконати: ______________________________________________________________________________________________________________

___________________________

4. Передав (посада, прізвище)

ВІДОМОСТІ Форма 2/ВШ-3

про людей, які перебувають у підземних виробках шахти, об’єкті під час аварії

№	Прізвище, ім’я по батькові	Професія, посада	Табельний номер	Дата народження	Домашня адреса	Склад родини
1	2	3	4	5	6	7
Загинули
1
Не знайдені
1

________________________

(посада, підпис, прізвище)

"_____" ____________ 20___ р.

ВІДОМОСТІ Форма 2/ВШ-4

про загибель і травмування людей, які перебували в підземних виробках шахти, об’єкті під час аварії

№ з/п	Прізвище, ім’я по батькові	Дата народження	Професія, посада	Діагноз	Ступінь важкості стану потерпілого	Найменування медичного закладу
1	2	3	4	5	6	7

___________________

(посада, підпис, прізвище)

"_____" _________________ 20___ р.

ОПЕРАТИВНЕ ДОНЕСЕННЯ №______ (01)* Форма 2/1/ПР

від " " 20 __ р.

про залучення групи піротехнічних підрозділів____________________________________________________________________

(найменування ГУ(У) ДСНС України (підрозділів центрального підпорядкування))

1. Терміни виконання дата і час отримання заявки на розмінування________________________________ початок робіт закінчення робіт_________________________________________________________________

2. Місце виконання робіт_______________________________________________________________________________________________________

(район, населений пункт, об'єкт, належність об'єкта, вулиця, місце розташування, орієнтири, координати)

3. Стислий опис НС (події)_______________________________________________________________________________________

(ким та при яких обставинах було виявлено вибухонебезпечний предмет (ВНП))

4. Залучений особовий склад та техніка___________________________________________________________________________________________

(посада, спеціальне звання, ПІБ керівника робіт, чисельність особового складу та кількість техніки групи та залучених до забезпечення)

5. Проведено наступні види робіт:

контрольна перевірку (суцільна очистка ) місцевості на наявність ВНП____________________________________________________

(загальна площа, га)