Табель термінових та строкових донесень з питань цивільного захистуя (стр. 38 )

(спеціальне звання, підпис, прізвище)

"_______"______________ 20 _ р.

ІНФОРМАЦІЯ Форма 8/4 МБЗ

про потребу та забезпеченість препаратами стабільного йоду населення, яке проживає у зонах спостереження АЕС __________ області на ______ р.

№ з/п		Кількість населення (за віковими групами)	Потреба в препаратах стабільного йоду в грамах	Наявна кількість препарату стабільного йоду в грамах	Забезпеченість від потреби ( у відсотках)
1	Дорослі і діти старше 5 років
2	Діти від 2 до 5 років
3	Діти від 3 місяців до 2 років
4	Діти на грудному годуванні
5	Неонатальний період (<1 місяця)
6	Всього:

Керівник структурного підрозділу з питань ЦЗ місцевого органу виконавчої влади _____________________________________________ /ПІБ/

Начальник ГУ (У) ДСНС України у (в) __________________________ (назва регіону) ________________________________________________________

(спеціальне звання, підпис, прізвище)

"_______"______________ 20 _ р.

Інформація щодо місць зберігання та видачі препаратів стабільного йоду Додаток до форми 8/4МБЗ

№ з /п	Район	Населений пункт	Місце зберігання препаратів стабільного йоду (адреса)	Відповідальний за зберігання	Місце видачі препаратів стабільного йоду (адреса)	Відповідальний за видачу препаратів
1

Керівник структурного підрозділу з питань ЦЗ місцевого органу виконавчої влади _____________________________________________ /ПІБ/

Начальник ГУ (У) ДСНС України у (в)_______________ (назва регіону) ____________________________________________________________

(спеціальне звання, підпис, прізвище)

"_______"______________ 20 _ р.

*Розрахунок потреби калію йодиду проводити відповідно до наданої таблиці на 7 діб.

Вікова група/група населення	Дорослі і діти старше 5 років	Діти від 2 до 5 років	Діти від 3 місяців до 2 років	Діти на грудному годуванні	Неонатальний період (<1 місяця)
Міліграм	250	125	40	20	16

* Примітка. За відсутності в Україні Регламенту прийому препаратів стабільного йоду пропонуємо проводити розрахунки на основі рекомендацій Національного інституту стратегічних досліджень (лист від 1012.2013 № 000/1308), які базуються на наступних законодавчих актах:

1. Наказ МОЗ УРСР від 05№ 2Лист МОЗ України від 30.08.1994 № 000/5Йодид калію. Листок-вкладиш. Інформація для; пацієнта. Наказ МОЗ України від 04.04.2007 №1Рекомендації ВООЗ. Gиіdеlіnеs for Іоdіпe Ргорhylaxis following Nuclear Accidents Update 1999. WHO. Geneva. 1999

IX. З ПИТАНЬ ОХОРОНИ ПРАЦІ

ЗВІТ Форма 9/ВТ-1

про стан виробничого травматизму серед осіб рядового і начальницького складу органів і підрозділів служби цивільного захисту під час виконання службових обов’язків (за наростаючим підсумком) за ______ квартал 20__ р.

№

Дата і час настання нещасного випадку

Прізвище, ім’я та по батькові, рік народження

Посада, підрозділ, звання потерпілого, з якого року проходить службу в системі ДСНС України та на займаній посаді

Обставини, причини нещасного випадку, діагноз згідно з листом непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу

Начальник ГУ (У) ДСНС України у (в) _______________________ (назва регіону) ________________________________________________________________________

(підпис, ініціали та прізвище)

№ з/п

Дата і час настання нещасного випадку

Прізвище, ім’я та по батькові, рік народження

Посада, підрозділ потерпілого, з якого року працює в системі ДСНС України та на займаній посаді

Обставини, причини нещасного випадку, діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу

Начальник ГУ (У) ДСНС в _____________________ (назва регіону) ________________________________

(підпис, ініціали та прізвище)

"____" ______________20_ р. прізвище та номер телефону виконавця

ПОВІДОМЛЕННЯ Форма 9/П-1

про нещасний випадок

1. Дата і час нещасного випадку ____________________________________________________ 2. Найменування органу і підрозділу ДСНС України ________________________________________________________________________ 3. Місце, де стався нещасний випадок, та його стисла характеристика __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ 4. Відомості про потерпілого (потерпілих): спеціальне звання, прізвище, ім’я та по батькові, рік народження, посада, місце служби, стаж служби (загальний та за посадою), сімейний стан, характер травм ___________________________________________________________ 5. Стислий опис обставин та ймовірні причини нещасного випадку ___________________________________________________________ 6. Ініціали та прізвище спеціаліста з охорони праці, який контролює орган і підрозділ ДСНС України, де стався (сталися) нещасний випадок ______________________________________________________________________________________________ Начальник ГУ (У) ДСНС України у (в) ______________________(назва регіону) _____________ _________________________________________ (підпис) (спеціальне звання, ініціали та прізвище) Дата і час передачі інформації до вищестоящого органу, ініціали та прізвище особи, яка її передала ________________________

Х. З ПИТАНЬ РЕСУРСНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ТА СТВОРЕННЯ МАТЕРІАЛЬНОГО РЕЗЕРВУ

ВІДОМОСТІ Форма 10/ПЖГ – 13

про наявність пожежно-рятувальної та іншої техніки в підрозділах ГУ (У) ДСНС України у (в) (назва регіону) за термінами її експлуатації (подається щороку станом на 01.__ р.)

№ з/п

Код

Найменування техніки

Модель та марка ТЗ відповідно до ТУ ***

Належить за штатом

Стан утримання техніки

Примітка*

у наявності станом на 01.01.20_ (дані минулого року)

у наявності станом на 01.01. 20_ (звітний період)

з них за термінами експлуатації

до 3 р

від 3 до 6 р

від 6 до 10 р

від 10 до 20 р

від 20 до 30 р

Понад 30 р

I. ПОЖЕЖНІ МАШИНИ

101

Пожежні автоцистерни:

1

Ємністю до 3 тонн (легкого типу)

АЦ

2

АЦБ

Всього

1

Ємністю до 5 тонн (середнього типу)

АЦ01

2

АЦ02

Всього

1

Ємністю до 8 тонн (важкого типу)

АЦ

2

інші

Всього

Всього пожежних автоцистерн:

1

201

Насосно-рукавні пожежні автомобілі

АНР

2

інші

Всього

301

Пожежні автодрабини

1

Висотою підйому від 30 до 45 метрів

АДЛ21

2

інші

3

Висотою підйому від 45 до 55 метрів

АД-50(53229) ПМ-513А

4

інші

Всього

401

Пожежні автопідіймачі

1

Висотою підйому від 30 до 45 метрів

АКП-ЗО Бронто-Ліфт

3

інші

4

Висотою підйому від 45 до 55 метрів

АКП

5

інші

Всього

1

501

Пожежні автомобілі-насосні станції; пожежні автонасосні станції

ПНС-

2

інші

Всього

1

601

Рукавні пожежні автомобілі

АР-2 (131)

2

інші

Всього

1

701

Пожежні автомобілі (порошкового, пінного, газового гасіння)

АП-5 (53213)

2

інші

Всього

1

801

Пожежні автомобілі комбінованого гасіння (газоводного, водо-пінного, пінно-порошкового, водо-порошкового)

АППГ

2

АГВГ

Всього

1

901

Пожежні автомобілі газодимозахисту

АГЗДС (42021)

2

інші

Всього

1

1001

Пожежні автомобілі зв’язку та освітлення

АЗО

2

інші

Всього

1

1101

Пожежні автомобілі димовидалення

АД

2

інші

Всього

1

1201

Пожежні автомобілі технічного забезпечення

АТ-3 (131)

2

інші

Всього

1

1301

Пожежні автомобілі лабораторії

АПЛ-6 (452)

2

інші

Всього

1

1401

Пожежні автомобілі першої допомоги

АПД-2 (3310)

2

АППД-2 (3310)

Всього

1

1501

Штабні пожежні автомобілі

АШ-5 (2705)

2

інші

Всього

1

1601

Пожежні аварійно-рятувальні автомобілі

АРА-м (2705)

2

інші

Всього

1

1701

Пожежні автомобілі цільового призначення **

АА-8/60 (43118)

2

інші

Всього

Всього пожежних машин:

ІІ. ТРАНСПОРТНІ ЗАСОБИ ЗАГАЛЬНОГО ПРИЗНАЧЕННЯ

1801

Штабні машини (пересувні командні пункти)

МШ (66)

інші

Всього

1901

Санітарні

УАЗ-452

інші

Всього

2001

Засоби технічного обслуговування

ПАРМ (к-т)

інші

Всього

2101

Легкові автомобілі спеціалізовані

ГАЗ - 24

інші

Всього

2201

Вантажні автомобілі загального призначення

бортові

ГАЗ-53

інші

Всього

2301

Вантажні автомобілі спеціалізовані

1

автофургони

УАЗ-452

2

інші

Всього

1

автосамоскиди

ЗІЛ-ММЗ 554

2

інші

Всього автомобілів спеціалізованих:

2401

Автотягачі

ЗІЛ-131

інші

Всього

2501

Сідельні тягачі

ЗІЛ-130В

інші

Всього

2601

Ватажні шасі автомобілів (на яких не встановлено обладнання)

ГАЗ-66

інші

Всього

2701

Вантажні причепи, напівпричепи

1-Р-3

інші

Всього

2801

Спеціалізовані автобуси

УАЗ-452Д

інші

Всього

2901

Автобуси, мікроавтобуси

УАЗ-452Д

Всього

3001

Тягачі на шасі колісних тракторів

МТЗ-82.1.57

інші

Всього

3101

Мотоцикли

УРАЛ

інші

Всього

Всього ТЗ загального призначення

* - зазначається рух транспортних засобів (списання, прибуток, переобладнання тощо);