Табель термінових та строкових донесень з питань цивільного захистуя (стр. 23 )

(спеціальне звання, підпис, ініціали та прізвище)

"____" ____________________ 20__ р.

ІНФОРМАЦІЯ Форма 2/УДО

щодо участі органів і підрозділів ____________________________________________________________

назва територіального органу (підрозділу центрального підпорядкування) ДСНС України

у заходах державної охорони органів державної влади України та посадових осіб в ________________ 20____ року

назва місяця

№ з/п	Участь у заходах державної охорони:	Кількість сил і засобів, залучених до заходів державної охорони:	Примітка
Загальна кількість	Із них:
Президента України	Прем’єр-міністра України	Голови Верховної Ради України	Першого віце-прем’єр-міністра України	особового складу	техніки, од.

Начальник ГУ (У) ДСНС України у (в) ___________________ (назва регіону) _______________________________________________________________________

(спеціальне звання, підпис, ініціали та прізвище)

"____" ____________________ 20__ р.

ПОВІДОМЛЕННЯ Форма 2/АПРС-1

про НС, пов’язані з авіаційною подією (далі – АП)

1. Від події____________________________________________________

2. Тип, державний реєстраційний знак, заводський номер і належність повітряного судна (далі-ПС) _________________

3. Власник ПС________________________ Експлуатант ПС ___________________________________________________________

4. Прізвище, ім'я та по батькові командира ПС ___________________________________________________________________

5. Дата, час (місцевий), місце поді ї______________________________________________________________________________

6. Характер завдання на політ, номер рейсу із зазначенням початкового пункту вильоту, останній пункт вильоту та пункт призначення _____________

7. Місцезнаходження ПС відносно будь-якого географічного пункту, що легко визначається, широта, довгота __________________________________

8. Кількість членів екіпажу і пасажирів на борту ПС _______________________________________________________________

9. Опис АП, які достовірно відомі на момент подання донесення _____________________________________________________

10. Метеорологічні умови на момент АП __________________________________________________________________________

11. Фізико-географічна характеристика місцевості АП, а також інформація про складнощі доступу до ПС або особливі вимоги, що стосуються прибуття на місце події ________________________________________________________________

12. Наявність і характер небезпечних вантажів на борту ПС, які відомі на момент подання донесення _____________________________________

13. Дані про організацію та проведення пошукових і аварійно-рятувальних робіт ________________________________________

14. Інші достовірні дані про АП, що відомі на момент подання донесення _____________________________________________

15. Дата і час надання донесення _______________________________________________________________________________

______________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали, підпис особи, яка підписала донесення)

"_____" ______________________ 20__ р.

ДОНЕСЕННЯ Форма 2/АПРС-2

про рятувальні роботи (подається щодоби, до 24:00 станом на 18:00)

1. Порядковий номер донесення ___________
2. Дата _______________________________
3. Класифікація НС (згідно з вимогами Державного класифікатора НС): код сфери виконання ____________, найменування НС _______________
4. Район і зона відповідальності за ПРР _______________________________________________

5. Характеристика об'єкта пошуку та рятування: тип ПС і державний реєстраційний номер _________________, експлуатант ПС ______________________, дані про екіпаж ПС (прізвище, ім'я та по батькові командира ПС, кількість членів екіпажу)____________________ кількість пасажирів _______, наявність і тип аварійно-рятувального майна та спорядження на борту ПС ______________

6. Обставини і характер події (дата і час (UTC) авіаційної події, етап польоту, місце авіаційної події, причина події)_______________________________________

7. Керівник ПРР ________________________________
8. Метеорологічні умови, характеристика місцевості проведення ПРР ______________________________________________________________________________

9. Чергові сили та засоби: тип ПС, ступені готовності (або не залучались до проведення ПРР) ________________________________________________________
найменування, ступені готовності інших видів чергових сил та засобів (або не залучались до проведення ПРР) ________________________________________

10. Хід ПРР: час повідомлення і джерело отримання інформації про подію від оперативного органу, організації, відомства, що надає звіт ___________________

метод виявлення об'єктів пошуку та рятування ____________________, спосіб пошуку та рятування, застосовані схеми пошуку ____________, термін операції: виліт ПС ___________________, вихід інших засобів ________________, виявлення потерпілих _________________, прибуття рятувальної команди _____________, евакуація потерпілих ______________, ліквідація пожежі ________________.

11. Підсумки ПРР за добу: обстежена площа під час пошуку (кв. км) __________, у тому числі: електронними засобами __________, візуально _________,

фотознімання __________, виявлене місцезнаходження об'єктів пошуку __________, кількість урятованих, їх стан ___________, перелік наданої допомоги потерпілим _______, кількість загиблих ___________, кількість польотів, які було виконано під час проведення ПРР (за типами ПС) ___________, типи, кількість та час залучення інших засобів до проведення ПРР ______________, кількість осіб, які залучалися до проведення ПРР ______________, нанесені матеріальні збитки під час проведення ПРР _________

_______________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали, підпис особи, яка підписала донесення)

"_____" ____________ 20__ р.

III. З радіаційного та хімічного захисту

Форма 3/1/рхз (присвоєння грифу відповідно до вимог

чинного законодавства у сфері захисту держтаємниці)

Характеристика хімічно небезпечних об`єктів станом на 01.01.20__

№ з/п	Найменування ХНО, місце розташування, відомча належність, прямокутні координати, на кого покладено оповіщення	Кількість населення, тис, осіб	Ступінь хімічної небезпеки об`єкта	Кількість систем автоматичного виявлення НХР	Умови зберігання НХР	Кількість НХР, тонн	Масштаби можливого хімічного забруднення	Забезпеченість персоналу промисловими протигазами
яке мешкає в	Очікувані втрати населення	Хлор	Аміак	інші НХР
ЗМХЗ	ПЗХЗ	В одиничній максимальній ємності	Максимально можливе	В одиничній максимальній ємності	Максимально можливе	В одиничній максимальній ємності	Максимально можливе	Глибина ЗМХЗ	Площа ПЗХЗ, км кв.	Кількість, шт.	% забезпеченості від потреби

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
...	Завод хімреактивів м. Донецька Мінпромполітики Х=6348, Y=49352 диспетчер	1200,1 30,3	20,5 1,7	10,3 0,9	I II	6 4	1) Аміак 2 ємності по 30 м3 відкрито, h=0 м, є система зрошення 2) Азотна кислота 2 ємності по 70 м3 відкрито, h=0.5 м, зрошення			15,0	30,0	38,0	80,0	3,5 0,5	1,35 0,03	120	40
20
Разом за регіон				**									***
Кількість ХНО, разом	16
У тому числі за ступенями небезпеки	I											5
II	2
III	3
IV	6
Кількість ХНО, які мають автоматичні системи виявлення НХР	12
У тому числі за ступенями небезпеки	I											5
II	1
III	3
IV	3
Разом усіх НХР, тис. тонн
В одиничній максимальній ємності	0,193
Максимально можливе	0,546

Начальник ГУ (У) ДСНС України у (в) ___________________ _________________________________________________________________