Кроме того, при первичном осмотре пациента, за которым при подозрении на менингит следует направление в стационар, не всегда можно отличить менингит от менингоэнцефалита.
4. Этиология
Вирусный менингит (менингоэнцефалит) – заболевание с ярко выраженной полиэтиологичностью. В то же время в группе возбудителей есть вирусы, для которых наиболее типичен менингит, например:
· Энтеровирусы
· Аденовирусы
· Вирус семейства аренавирусов (Arenaviridae), вызывающий лимфоцитарный хориоменингит
Кроме того, большое количество вирусов вызывает не только менингит, но и энцефалит, а также менингоэнцефалит. Однако и эти нейроинфекции чаще протекают как менингит, а не энцефалит. Основными возбудителями с перечисленными выше свойствами, распространёнными на территории Российской Федерации являются:
· Вирусы полиомиелита
· Вирус дальневосточного (таёжного) энцефалита
· Вирусы простого герпеса
· Вирус опоясывающего лишая (герпес-зостер-вирус)
· Вирус герпеса человека типа 6
· Вирус Эпштейна-Барра
· Цитомегаловирус
· Вирус эпидемического паротита
· Вирус кори
· Вирус краснухи
· Вирус гриппа
· Вирусы геморрагической лихорадки
· Вирус лихорадки Западного Нила
· JC вирус*, вызывающий PML (ПМЛ – прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию).
*JC вирус относится к семейству полиомавирусов, прежде рассматривался как оппортунистический вирус, поражающий ВИЧ-инфицированных в стадии СПИДа, однако в настоящее время доказаны заболевания у лиц с другими формами иммуносупрессии, а также, по-видимому, изредка – у иммунокомпетентных лиц. Недавно сообщили о подострой развивающейся PML вслед за лечением моноклональными антителами (ритуксимабом, натализумабом и эфализумабом). Вирус имеет большое количество типов, один из них – JC-М вызывает менингит, трудно отличимый от других вирусных менингитов.
5. Эпидемиология
Восприимчивость
Вирус простого герпеса I типа (ВПГ-1), варицелла-зостер вирус (ВЗВ), вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ), цитомегаловирус, вирусы эпидемического паротита, кори, краснухи, аденовирусы, энтеровирусы, вирус Лихорадки Западного Нила вызывают большинство случаев вирусного МЭ как у иммунокомпетентных, так и у иммунокомпрометированных) пациентов. В последнее время доказана восприимчивость иммунокомпетентных лиц к вирусу JC, который прежде считался исключительно возбудителем одной из оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии тяжёлого иммунодефицита.
Пути передачи.
В качестве источников или переносчиков инфекции при вирусном менингите (менингоэнцефалите) выступают лица, страдающие острыми инфекционными заболеваниями (при гриппе, других острых респираторных заболеваниях, кори, краснухе, ветряной оспе), носители персистирующих вирусов, различные насекомые, дикие и домашние животные, в том числе домовые мыши и др.
Большое число возбудителей, вызывающих вирусный менингит (МЭ) и разнообразие источников и переносчиков инфекции, определяет разнообразие путей передачи патогена. Преобладает воздушно-капельная передача (прежде всего, для менингитов, осложняющих детские воздушно-капельные инфекции и респираторные вирусные инфекии включая грипп), но нередки водный, алиментарный и трансмиссивный пути передачи.
6. Классификация
Классификации вирусного менингита (или менингоэнцефалита), как таковой, не существует. С учётом многочисленных классификаций менингита следует лишь упомянуть, что вирусные менингиты относятся к разряду серозных. Однако словосочетания «вирусный менингит» и «серозный менингит» не являются синонимами, поскольку, например, туберкулёзный менингит (первичный бактериальный менингит) по характеру изменений СМЖ является серозным, и существует группа серозных менингитов (МЭ), сопровождающих (или осложняющих) целый ряд заболеваний бактериальной природы (например, сыпной тиф, безжелтушный лептоспироз, заболевания из группы иерсиниозов и др.). Более корректным синонимом «вирусного менингита» может быть «асептический менингит» – термин, указывающий на инфекционную, но не бактериальную природу болезни.
Из всех классификаций, предложенных для менингитов, для вирусного менингита наиболее целесообразно использовать классификацию по степени тяжести болезни:
1. Легкая форма
2. Средней тяжести
3. Тяжелая
Однако на первичном, амбулаторном этапе диагностики вирусного менингита (менингоэнцефалита) окончательно дифференцировать заболевание по тяжести нецелесообразно. В то же время, тяжесть перенесённого заболевания, установленная во время стационарного лечения, должна приниматься во внимание на этапе реабилитационного лечения после выписки пациента из стационара.
7. Принципы диагностики заболевания у взрослых и детей
Диагноз вирусного менингоэнцефалита должен быть установлен на основании жалоб пациента, медицинского анамнеза, клинического исследования, последующей люмбальной пункции, анализа СМЖ на белок и глюкозу, цитоз и идентификацию патогена с помощью прироста полимеразной цепной реакции (уровень рекомендаций А) и серологической реакции (уровень рекомендаций В). Трудности, изредка возникающие при установлении диагноза менингоэнцефалита и энцефалита, могут быть облегчены с помощью нейровизуализации, предпочтительно МРТ, (уровень рекомендаций В). Диагностическая люмбальная пункция может следовать за нейровизуализацией, когда последняя доступна немедленно, но если она не может быть произведена немедленно, люмбальная пункция может быть отсрочена только при необычных обстоятельствах, когда есть противопоказания к проведению люмбальной пункции, а МРТ может подтвердить противопоказания к её проведению и распознать их характер. Биопсия мозга должна быть зарезервирована только для необычных, исключительно тяжелых, диагностически трудных случаев.
7.1. Клинические проявления, значимые условия и персональная информация
Диагноз вирусного менингита (менингоэнцефалита или энцефалита) (далее, в качестве нозологической спецификации – менингоэнцефалит – МЭ) подозревается в контексте фебрильного заболевания, сопровождающегося интенсивной головной болью. Если заболевание протекает с одновременным или изолированным поражением вещества головного мозга (вирусный менингоэнцефалит или вирусный энцефалит), оно сопровождается так называемыми общемозговыми симптомами: той или иной степенью нарушения сознания и признаками церебральной дисфункции (например, когнитивными и поведенческими нарушениями, очаговыми неврологическими симптомами и судорогами). После подозрения на МЭ клинический подход должен состоять в тщательном выяснении анамнеза и тщательном общем и неврологическом исследовании.
Анамнез
Анамнез обязателен для оценки пациентов с подозрением на вирусный МЭ. Если у взрослого пациента нарушено сознание (возбуждён или дезориентирован) или МЭ подозревается у новорождённого, младенца и ребенка, очень важно получить существенную информацию от сопровождающих лиц (родителей, опекунов, родственников и пр.). Врач, оценивающий окружение пациента, должен принимать во внимание значение географическое проживание (может быть значимо для идентификации возможных патогенов, которые эндемичны или преобладают в определённых географических регионах), недавние путешествия. Сезонное распространение может быть важным для других патогенов, таких как энтеровирусы, вирус клещевого энцефалита, а также для проведения дифференциального диагноза (например, с лептопирозным менингитом, менингоэнцефалитом, вызванным бактериями рода иерсиний), вакцинальный анамнез – для исключения ветряночного, паротитного, коревого и краснушного МЭ. Контакт с животными, сельскохозяйственными и дикими для лиц определенных профессий, иногда указывает на определённую причину, так как животные служат резервуаром для вирусов арбовирусных инфекций, укусы насекомых или укусы животных в анамнезе могут быть возможной причиной клещевого энцефалита, лихорадки Западного Нила или бешенства. Важны сведения о контакте с пациентами, страдающими любыми антропонозными вирусными заболеваниями, которые могут сопровождаться МЭ.
Характерные особенности заболевания до появления неврологических признаков могут помочь в оценке этиологии, например, двуфазное течение типично для энтеровирусной инфекции, клещевого энцефалита, для лимфоцитарного хориоменингита; тенденция к кровоточивости – для геморрагических лихорадок), наличие характерных высыпаний – для коревого, краснушного, ветряночного МЭ. Возраст пациента имеет большое значение для этиологии в аспекте эпидемиологических предпосылок: в то время как, например, к клещевому (таёжному) энцефалиту более склонны взрослые люди, к МЭ при детских инфекциях – не привитые или утратившие поствакцинальный иммунитет дети и подростки; для детей раннего возраста, младенцев и, особенно, новорождённых типичны МЭ, вызванные вирусами семейства герпеса: вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна-Барра.
Общее исследование
Вирусная инфекция нервной системы – почти всегда часть генерализованного системного инфекционного заболевания. Таким образом, другие органы могут быть вовлечены прежде или одновременно с проявлениями со стороны ЦНС, и соответствующие сведения должны быть получены как из анамнеза, так и при физикальном исследовании. Обязательно наличие общеинфекционного синдрома: высокой лихорадки (нередко – гипертермии), недомогания, головной боли; возможны озноб, боли в мышцах и суставах и пр. Кожные высыпания нередко сопровождают вирусные инфекции, паротит может быть связан с вирусом эпидемического паротита, гастроинтестинальные признаки – с энтеровирусной болезнью. Признаки со стороны верхних дыхательных путей могут сопровождать инфекцию гриппозным вирусом, вирусом кори и краснухи, герпесвирусный-1 энцефалит, реже – другие вирусные менингиты (лимфоцитарный хориоменингит, менингит, вызванный вирусом лихорадки Западного Нила и др.).
Неврологическое исследование
К неврологическим признакам при менингите относятся:
· признаки раздражения мозговых оболочек (в амбулаторных условиях достаточно выявления ригидности затылочных мышц, симптома Кернига, верхнего, среднего и нижнего симптомов Брудзинского);
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 |
