Диагностика и первичная врачебная помощь при вирусных менингитах (менингоэнцефалитах) в общей врачебной практике (стр. 4 )

Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ)

Люмбальная пункция – обязательное исследование при любом, в том числе вирусном менингите (МЭ) (Сила рекомендаций А). Оно не проводится как первое диагностическое мероприятие при поступлении в стационар только при наличии противопоказаний: коматозное состояние и декомпенсированные нарушения гемодинамики (нетипичны для вирусных нейроинфекций). Поскольку вирусный менингит является асептическим, плеоцитоз в десятки – сотни (реже – тысячи, например, при менингите, вызванном вирусом эпидемического паротита) клеток в 1 мкл имеет исключительно лимфоцитарный характер. В первые дни болезни количество нейтрофилов может достигать 30% или несколько более, но затем клеточный субстрат становится строго лимфоцитарным.

Обязательны биохимические исследования СМЖ: на белок (может иметь место лишь небольшое его повышение против нормы в 17 – 34 г/л), хлориды и сахар (их уровень, как правило, остаётся нормальным при вирусных менингитах). И белок, и сахар СМЖ имеют наибольшее из лабораторных показателей значение для дифференциации вирусного менингита от самого главного из круга заболеваний для проведения дифференциального диагноза – туберкулёзного менингита, для которого свойственна белково-клеточная диссоциация (то есть значительно повышение белка при небольшом цитозе) и обязательное снижение сахара. Однако оба признака, в принципе обязательные, могут отсутствовать при первой диагностической люмбальной пункции, особенно проведённой в ранние сроки болезни, что в сомнительных случаях требует проведения повторной диагностической люмбальной пункции с полным исследованием СМЖ. Точно также определенное значение при проведении дифференциального диагноза имеет выявление нежной «пленки» («сетки»), напоминающей нежное облачко, нежную медузу, взвешенную в жидкости, которая как правило, появляется в СМЖ при туберкулезном менингите через несколько часов после извлечения. При других серозных менингитах, например, при энтеровирусных, также изредка обнаруживается грубая «пленка».

В некоторых лабораториях со СМЖ ставят такие реакции (так называемые осадочные пробы), как Панди, Ноне-Аппельта и др., которые выпадают положительными как при повышении уровня белка, так и увеличении доли крупнодисперсных фракций (гаммаглобулинов). Пробы могут выпадать положительными и при вирусных менингитах, но легко выражены.

Обязательно с помощью простого устройства, присоединяемого к канюле иглы, введённой в спинномозговой канал, измеряется давление СМЖ, как правило, оно значительно повышено в связи, главным образом, с повышенной продукцией и, в меньшей степени, со сниженной резорбцией). Оценка давления СМЖ дополняет клиническую оценку и имеет значение для динамического контроля течения болезни.

Как правило, бактериологическое исследование СМЖ при вирусных менингитах (МЭ) проводить нецелесообразно. Вирусная культура СМЖ также редко используется.

ЭЭГ

Электроэнцефалография (ЭЭГ) обычно рассматривается как неспецифическое исследование, хотя она по-прежнему иногда полезное средство в определённых ситуациях. Так, лейкоэнцефалиты, поражающие преимущественно белое вещество головного мозга, показывают более диффузную медленную активность на ЭЭГ, а полиоэнцефалиты, при которых страдает серое вещество головного мозга, – более ритмическую медленную активность. Однако на практике это с трудом помогает в проведении, прежде всего, этиологического дифференциального диагноза. Основная польза ЭЭГ – демонстрировать вовлечение мозговых структур в течение раннего болезненного состояния. Было показано, что в течение острой фазы тяжесть ЭЭГ-нарушений коррелирует с прогнозом: быстрое улучшение ЭЭГ указывает на хороший прогноз и отсутствие улучшений – на противоположное (Класс IV).

Нейровизуализация

Магнитно-резонансное исследование (МРТ)

Магнитно-резонансное исследование – более чувствительно и специфично, чем компьютерная томография (КТ) и должно быть исследованием выбора для оценки поражения паренхимы мозга при вирусной нейроинфекции (Класс IIIC). Преимущества МРТ включают использование неионизирующей радиации, возможность многоплоскостного изображения, улучшенный контраст мягких тканей и высокое анатомическое разрешение. МРТ-сканирование дополняет неврологическое исследование. КТ рекомендуется только как скрининговое исследование, или когда МРТ недоступно (Класс IV). Одиночная фотонная эмиссионная томография (ОФЭТ) и позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) могут снабдить информацией о химических процессах мозга, церебральных нейротрансмиттерах и мозговых функциях.

Визуализация специфических нарушений

КТ при герпетическом энцефалите, полученная рано, часто нормальна или слегка нарушена. МРТ гораздо более чувствительна в обнаружении ранних изменений (Класс IIIC). Вовлечение поясной извилины и контралатеральной височной доли с высокой вероятностью подтверждает герпетический энцефалит. Типичные ранние находки включают отёк извилин и высокую интенсивность сигнала в височной доле или в поясных извилинах на соответствующих изображениях. Гипоинтенсивность на ТI и гиперинтенсивность на T2WI, FLAIR, высокий сигнал на DWI – дополнительные находки. Восстановление нормального спектра на МРТ может быт потенциально использовано как маркёр эффективности лечения.

Неонатальная ВПГ-2 инфекция часто вызывает более широко распространённые сигнальные нарушения, чем ВПГ-1 энцефалит, с вовлечением перивентрикулярного белого вещества и щажением медиальной височной и нижней лобной долей. ЦМВ энцефалит отличается диффузной гиперинтенсивностью белого вещества. При герпес-зостер-вирусной нейроинфекции на МРТ типичные изменения выявляют только аритериитах крупных сосудов в виде ишемически-геморрагических инфарктов. При полиомиелите и Коксаки-вирусной инфекции Т2-взвешенная МРТ может показать гиперинтенсивность в среднем мозге и передних рогах спинного мозга, при ВЭБ-инфекции – в базальных ганглиях и таламусе.

МРТ может быть успешно использована в некоторых случаях проведения дифференциального диагноза. Так, при ОДЭМ инициальное КТ-сканирование может показать низкую плотность, асимметричные поражения с мягкими массами и повышение контраста мультифокальных точечных или кольцевидных повреждений, но в 40% случаев КТ может быть нормальной. МРТ более чувствительна и имеет особую диагностическую ценность. T2W1 и FLAIR сканы представляют мультифокальные, обычно билатеральные, но асимметричные и крупные гиперинтенсивные повреждения, вовлекающие периферическое белое и серое вещество. Повреждения обычно не вовлекают каллозо-септальную перегородку. Усиленная контрастированием TIWI может показать кольцеобразные повреждения. Черепные нервы могут быть усилены.

Ни КТ, ни МРТ не играют значимой роли в диагностике и оценке эффективности лечения при вирусных менингитах без поражения веществ мозга.

Вирусологические тесты на менингит (менингоэнцефалит)

Общие

Золотой стандарт диагноза при вирусном менингите (МЭ) – мало доступная в широкой практике изоляция вируса в клеточной культуре, но в настоящее он успешно замещён обнаружением специфических нуклеиновых кислот из СМЖ или мозга (Класс Iа). Продукция антитекальных антител (антител в СМЖ) к специфическим вирусам аналогична строгим доказательствам этиологии (Класс Ib). Обнаружение нуклеиновых кислот вируса в глотке, стуле, моче или в крови, так же как системный серологический ответ, такой как сероконверсия или обнаружение специфических IgM обеспечивают менее строгие доказательства (Класс III). Адекватный образец, как для обнаружения вируса, так и для его нуклеиновой кислоты или специфических противовирусных антител, – СМЖ. Биопсия мозга – инвазивная и в настоящее время редко используемая в рутинной клинической практике процедура. Однако у пациентов с быстро ухудшающимся состоянием (исключительно при тяжёлом менингоэнцефалите и некоторой неясности в диагнозе) она дает высокий диагностический результат, особенно у ВИЧ-инфицированных пациентов, но также у 65% не ВИЧ-инфицированных пациентов, включая вирусные (менинго)энцефалиты в 14% случаев. Образцы пи аутопсии могут быть получены для изоляции вируса, обнаружения нуклеиновых кислот и антигена, так же как для иммуногистохимических и in situ гибридизации.

Культура вируса

Вирусная культура из СМЖ и мозговой ткани, так же как из образцов из глотки и кала, производится на четырёх различных линиях клеток: клетках африканской зеленой обезьяны, клетках, произках и человеческих эмбриональных кожных фибробластах. Клетки оценивают ежедневно на цитопатогенный эффект, и находки подтверждают тестом нейтрализующих или иммунофлуоресцирующих антител. Вирусные культуры из СМЖ положительны у детей раннего возраста с энтеровирусным менингоэнцефалитом, но это наблюдается очень редко, и <5% – в других случаях (Класс III).

Обнаружение нуклеиновых кислот

Для обнаружения нуклеиновых кислот большинство подходящих тестов обеспечивается технологией полимеразной цепной реакции. Исследования на ВПГ-1, ВПГ-2, ВЗВ (варицелла-зостер-вирус), человечеcкий герпес вирус 6 и 7, ЦМВ, ВЭБ, Денге вирус, энтеровирусы и респираторные вирусы, так же как ВИЧ могут быть произведены из образцов СМЖ и мозговой ткани. Праймеры изолируются из сохранённого региона вирусного генома, и продукт ПЦР идентифицируется гибридизацией со специфическими пробами или электрофорезом в геле. Нуклеиновые кислоты респираторных вирусов могут быть также обнаружены из образцов глотки, а нуклеиновые кислоты энтеровирусов – из образцов стула. Однако они не могут сколько-нибудь убедительно подтвердить этиологию менингита (МЭ). Обнаружение специфических нуклеиновых кислот из СМЖ зависит от своевременности получения образов СМЖ. Самые высокие результаты получают в течение транзиторного пребывания вируса в пространстве СМЖ в течение первой недели после появления симптомов, значительно меньше на второй неделе и только случайно – после этого (Класс I). Чувствительность пробы составляет 96%, а специфичность 99%, когда СМЖ исследуется между 48 часами и 10 днями с момента появления симптомов. Исследование или повторяется, или обычно не повторяется с ПЦР-СМЖ после 14 дня противовирусного лечения, если вопрос об этиологии до тех пор не решен.