Диагностика и первичная врачебная помощь при вирусных менингитах (менингоэнцефалитах) в общей врачебной практике (стр. 1 )

Общероссийская общественная организация

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

ПРОЕКТ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДИАГНОСТИКА И ПЕРВИЧНАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

ПРИ ВИРУСНЫХ МЕНИНГИТАХ

(МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТАХ)

В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

Клинические рекомендации утверждены на

2015

Рабочая группа по подготовке рекомендаций:

Председатель: – д. м.н., академик РАМН, профессор

Члены рабочей группы:

– к. м.н., доцент, заведующая кафедрой общей врачебной практики (семейного врача) ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, *****@***ru

– к. м.н., доцент кафедры общей врачебной практики (семейного врача) ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, *****@***ru

– ассистент кафедры общей врачебной практики (семейного врача) ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России

– д. м.н., профессор, профессор кафедры общей врачебной практики (семейного врача) ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России,

Экспертный совет:

Д. м.н., проф. (Махачкала); к. м.н., проф. (Москва); (Мурманск); д. м.н., проф., (Чебоксары); д. м.н., проф. (Ставрополь); д. м.н., проф. (Тюмень); д. м.н. проф. (Воронеж); д. м.н., проф. (Воронеж); д. м.н., проф. (Киров); д. м.н., проф. (Новокузнецк); к. м.н., доц. (Новокузнецк); к. ь.н. (Москва); д. м.н., проф. В. (Москва); д. м.н., проф. (Челябинск); д. м.н., проф. (Петрозаводск); д. м.н., проф. (Тверь); д. м.н., проф. (Санкт-Петербург); д. м.н., проф. (Самара); д. м.н., проф. (Екатеринбург); к. м.н. (Чебоксары); д. м.н., проф. (Омск); д. м.н., проф. (Архангельск); (Калининград); д. м.н., проф. (Казань); д. м.н., проф. (Челябинск); д. м.н., проф. (Пермь); д. м.н., проф. (Ростов-на-Дону); к. м.н. (Москва).

Cодержание

Методология Определение Коды о МКБ-10 Эпидемиология Этиология Классификация Принципы диагностики заболевания у взрослых и детей Критерии ранней диагностики в амбулаторных условиях Показания к госпитализации Принципы лечения вирусных менингитов Помощь на этапе первичного звена здравоохранения Ведение пациентов после лечения в стационаре Профилактика Прогноз Список литературы Приложения

Список сокращений

ВПГ – вирус простого герпеса

ВПГ-1 – вирус простого герпеса 1 типа

ВПГ-2 – вирус простого герпеса 2 типа

ВЭБ – вирус Эпштейна-Барра

КЭ – клещевой энцефалит

МЭ-менингоэнцефалит

ЦМВ – цитомегаловирус

1.  Методологические предпосылки

Методы, использованные для формулирования доказательств:

консенсус экспертов.

Рейтинговые системы для оценки классификации (качества) доказательств и уровня (силы) рекомендаций:

Таблица 2 (а) Схема классификации доказательств для диагностических измерений. (b) Схема классификации доказательств для рейтинга рекомендаций для диагностических измерений

(а) Класс I Проспективное исследование в широком спектре лиц с подозреваемым состоянием с использованием хорошо стандартизованных для определения случая, где тест применялся со слепой оценкой, и запущен в работу оцениванием соответствующими диагностическими точными тестами

Класс II Проспективное исследование узкого спектра лиц с подозреваемыми состояниями с использованием ретроспективных исследований хорошего дизайна широкого спектра лиц с установленными состояниями (хорошим стандартом) в сравнении с контролем широкого спектра, где тесты применены со слепой оценкой, и запущен в работу оцениванием соответствующими диагностическими точными тестами

Класс III Доказательства, обеспеченные ретроспективным исследованием, где или лица с установленными состояниями, или контрольные лица имели узкий спектр и где тесты применяются со слепой оценкой

Класс IV Любой дизайн, где тесты не применялись в слепой оценке OR доказательства обеспечены только экспертным мнением или описательной серией случаев (без контроля)

(b) Уровень А рейтинг (установленный как полезный / предсказательный или неполезный предсказательный) требует, по крайней мере, одного убедительного исследования класса I или, по крайней мере, двух согласованных убедительных исследований Класса II

Уровень В рейтинг (установленный как вероятно полезный / предсказательный или не полезный /предсказательный) требует по крайней мере, одного убедительного исследования Класса II или преобладания доказательств из исследований класса III

Уровень С рейтинг (установленный как возможно полезный / предсказательный или не полезный / предсказательный) требуют, по крайней мере, двух доказательных исследований Класса III

Таблица 1 (а) Схема классификации доказательств для терапевтического вмешательства. (b) Схема классификации доказательств для рейтинга рекомендаций для терапевтического вмешательства

(а) Класс I Адекватно сильное проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование с замаскированной оценкой исходов в репрезентативных популяциях. Требуется следующее:

(а) Скрытая рандомизация

(b) Первичный исход (исходы) ясно определён (определены)

(c) Исключения/включения ясно определены

(d) Адекватный расчёт выбывших и пересекающихся с числом достаточно низким, чтобы иметь минимальный потенциал для ошибки

(e) представлены соответствующие исходные характеристики и, в основном, эквивалентные среди группы лечения, или имеется соответствующая статистическая адаптация для дифференциации

Класс II Проспективные когортные исследования подобранных групп со скрытой оценкой исходов, которые отвечают обозначенным «а»–«е» выше рандомизированным контролируемым исследованиям в репрезентативной популяции, в которых отсутствует один критерий из а–е

Класс III Все другие контролируемые исследования (включая вполне определённый с обычным анамнезом контроль) в репрезентативной популяции, где оценка исходов не зависит от лечения пациентов

Класс IV Доказательства из неконтролируемых исследований, серии случаев, сообщениях о случаях или мнения экспертов

(b) Уровень А рейтинг (установлен как эффективный, неэффективный или вредный) требует, по крайней мере, одно доказательство из исследования Класса I или, по крайней мере, два согласованных доказательства из исследования Класса II

Уровень В рейтинг (вероятно, эффективное, неэффективное, вредное) требует, по крайней мере, одного доказательства из исследования класса II или преобладающие доказательства из исследований Kласса III

Уровень С (возможно, эффективное, неэффективное или вредное) рейтинг требует, по крайней мере, два доказательства из исследования класса III

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)

2. Определение

Вирусный менингит – острый воспалительный процесс мягких мозговых оболочек. Большинство вирусных менингитов может протекать в форме менингоэнцефалита (с одновременным воспалительным процессом в паренхиме мозга) или менингоэнцефаломиелита. Структура нервной системы обусловливает ассоциированное воспаление менингеальных оболочек, вовлекаемых в энцефалит, и поэтому симптомы, которые отражают менингит, неизменно сопутствуют энцефалиту. Более того, в соответствующей мировой медицинской литературе (обзорах, руководствах, учебниках) термин вирусный менингоэнцефалит (МЭ) часто используется для обозначения вирусного инфекционного процесса и для головного и спинного мозга, и для мозговых оболочек. В связи с вирусной природой любая из перечисленных форм носит диффузный характер.

3. Коды по МКБ-10

А87 Вирусный менингит

А87.0 Энтеровирусный менингит (G02.0)

А87.1 Аденовирусный менингит (G02.0)

А87.2 Лимфоцитарный хориоменингит

А87.8 Другой вирусный менингит

А87.9 Вирусный менингит неуточнённый

Помимо энтеровирусного и аденовирусного менингита класс G02.0 включает целый ряд вирусных менингитов – «Менингиты при вирусных болезнях, классифицируемых в других рубриках». Эта группа менингитов очень велика; некоторые из них, наиболее значимые в широкой практике, приведены далее:

G00.0 Гриппозный менингит

А80 Острый полиомиелит

А.84 Клещевой энцефалит

В00.3 Менингит, вызванный вирусом герпеса [herpes simplex] (В00.4 Энцефалит, вызванный вирусом герпеса [herpes simplex])

В02.1 Менингит, вызванный вирусом опоясывающего лишая (В02.0 Энцефалит, вызванный вирусом опоясывающего лишая)

В05.1 Менингит, вызванный вирусом кори (В05.0 Энцефалит, вызванный вирусом кори)

В26.1 Менингит, вызванный вирусом эпидемического паротита (В26.2 Энцефалит, вызванный вирусом эпидемического паротита)

Однако за редким исключением (первичным вирусным менингитом является лимфоцитарный хориоменингит) при большинстве перечисленных заболеваний поражение центральной нервной системы может протекать и в форме менингита, и в форме менингоэнцефалита (и энцефалита, который не обсуждается в настоящих клинических рекомендациях). То есть приведённое кодирование вирусных менингитов пригодно лишь для уточнённого синдрома поражения центральной нервной системы. При наличии сочетанного поражения в качестве окончательного диагноза следует обозначить оба кода: и для менингита, и для энцефалита (последний приведён в скобках в приведённом выше перечне).