Диагностика и первичная врачебная помощь при вирусных менингитах (менингоэнцефалитах) в общей врачебной практике (стр. 5 )

Альтернативно к единичному ПЦР-тесту становятся доступны использования микрочипов, которые позволяют увидеть одновременно нуклеиновые кислоты некоторых микробов, которая может быть потенциально полезной при трудностях диагностики, но они относятся к современной дорогостоящей диагностической технике, не доступной широкой практике.

Серологические тесты

Антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2, ВЗВ, ЦМВ, человеческому герпес-вирусу (HHV) 6 и 7, ВЭБ, респираторно-синцитиальному вирусу (РСВ), вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), аденовирусу, вирусу гриппа А и В, ротавирусу и Коксаки В5, не типируемым энтеро - и парагриппозному-1 вирусам измеряется в сыворотке и СМЖ тестами энзимного иммуноисследования (EIA – enzyme immunoassay) (Класс II). Эти тесты чувствительны для обнаружения антител, содержащихся в СМЖ, даже в малом количестве. Уровни антител в СМЖ и сыворотке крови сравнимы в подобных разведениях 1:200. Если соотношение уровней антител £ 20, это указывает на интратекальную продукцию антител, обеспечивающей гарантию, что никаких других антител в СМЖ не присутствует, что свидетельствует о неповреждённом гематоэнцефалическом барьере (ГЭБ). Присутствие нескольких видов антител в спинномозговой жидкости подтверждает повреждение ГЭБ, в то время как наличие специфических IgM в СМЖ указывает на заболевание ЦНС. Тесты на корь, эпидемический паротит и краснуху редко могут быть необходимы в странах с эффективными вакцинальными программами, к которым относится Российская Федерация. Тесты на арбовирусы и зоонозы должны быть использованы в эндемичных областях. Олигоклональные антитела в СМЖ могут обычно подтверждать воспалительную и специфическую этиологию болезни.

Обнаружение антигена

Антигены ВПГ, ГЗВ, РСВ, гриппа А и В, парагриппа 1 и 3 и аденовируса из мазков со слизистой оболочки глотки с подходящими иммунофлуоресцентными тестами (ИФ) или с EIA-тестом могут обеспечить распознавание лишь возможной этиологии менингита (МЭ). Несмотря на многообещающие начальные результаты эти тесты оказались не полезны в диагностике с использованием образцов СМЖ.

В заключение:

У пациентов с подозрением на менингит (МЭ) полученные сыворотка и СМЖ для вирусологических тестов – ключевая диагностическая процедура выбора. Тесты должны включать следующее: ПЦР-тест для обнаружения нуклеиновой кислоты (в СМЖ) и серологические тесты на антитела (из спинномозговой жидкости и сыворотки крови). В недиагностируемых тяжелых случаях ПЦР должна быть повторена через 3–7 дней, и серологические тесты повторены после 2 – 4-х недель, чтобы выявить возможную сероконверсию или повысить диагностику по уровню антител. У детей вирусные культуры из образцов глотки и стула, так же как обнаружение антигена вируса герпеса и респираторных вирусов, рекомендуется в течение первой недели. Вирусная культура СМЖ полезна у детей с подозрением на энтеровирусное или герпес-зостер-вирусное заболевание, если ПЦР-тест не доступен.

Патогистология

Лучше всего изучена при менингоэнцефалите (или энцефалите), она варьирует по гистопатологическим изменениям мозга, главным образом, в зависимости от типа инфекционного агента, иммунного ответа хозяина и стадии инфекции. Не только менингоэнцефалит сопровождается воспалением мозговых оболочек, но первичный вирусный энцефалический процесс может вторично вовлекать менингеальные оболочки с воспалительной инфильтрацией, приводящей к плеоцитозу СМЖ (лимфоциты с различной степенью активации, в конечном итоге – плазмоциты). При энцефалите со значительным некротизирующим компонентом смешанный клеточный состав СМЖ может включать гранулоциты; это часто оказывается ВПГ-энцефалитом и ЦМВ (пери)вентрикулитом / миелорадикулитом у ВИЧ-инфицированных пациентов. Гистопатологическая основа энцефалита – триада из повреждения паренхимы, реактивного глиоза и воспалительно-клеточной инфильтрации. Этот классический субстрат являет собой пример (мульти)нодулярного энцефалита, так как большинство вирусных энцефалитов, состоящих из повреждения нервных клеток, последующей смерти нервных клеток и нейронофагии, фокально/нодулярной пролиферации астро - и микроглии и фокально/нодулярной инфильтрации лимфоцитами, в конечном итоге – макрофагами. Таким образом, классические энцефалитические узелки состоят из смеси микроглии, астроцитов и лимфоцитов, обычно вокруг поражённых нейронов (нейрона).

Распределение и распространение этих воспалительных изменений важно при этиологическом рассмотрении: могут быть различены четыре типа менингоэнцефалита, с поражением или только менингеальных оболочек, или серого вещества, белого вещества, или того и другого, фокальным или диффузным способом. Асептический менингит в чистом виде наиболее обычен при энтеровирусном, ВПГ-2, эпидемическом паротите, ВИЧ, ЛХМ (лимфоцитарном хориоменингите), арбовирусной, парагриппозно-вирусной и аденовирусной инфекциях. Энцефалитические образцы при вирусных инфекциях включают пятнисто-узелковый полиоэнцефалит (например, при полиомиелите, бешенстве, остром энцефалите, вызванном флави-, тога - и энтеровирусами, ВПГ-стволовом энцефалите) и панэнцефалит (например, при герпесвирусных инфекциях, вызванных ВПГ, ЦМВ и ГЗВ).

Заключительные рекомендации относительно диагностических тестов

Вирусные менингоэнцефалиты – всё ещё развивающаяся дисциплина в медицине. Появление новых и вновь появившихся старых патогенов, постоянный поиск специфических терапевтических средств, сравнительно небольшая частота этих заболеваний, с одной стороны, и большая тяжесть, с другой, затрудняющая проведение массовых рандомизированных исследований, предполагают, что последующие годы должны принести новые данные о диагностике и терапии. На данный момент строгий протокол диагностических исследований содержит следующее и рекомендует строгую к нему приверженность:

Исследование	Находки	Уровень рекомендаций	Класс доказательств
Люмбальная пункция	Клетки – 5–500 лейкоцитов, главным образом, лимфоцитов. Может быть ксантохромия с эритроцитами. Глюкоза – нормальна (редко снижена). Белок >50 мг%	А	II
Серологические тесты	Спинномозговая жидкость и сыворотка крови	В	II
ПЦР (полимеразная цепная реакция)	Основная помощь в диагностике (СМЖ). Может быть ложно отрицательной в первые 2 дня болезни.	А	I
ЭЭГ	Ранняя – чувствительна. Неспецифична. Может идентифицировать фокальные нарушения.	С	III
Визуализация	МРТ обычно более чувствительна, чем КТ, демонстрирует поражения с сигналами высокой интенсивности на Т2-взвешенных и FLAIR визуальных срезах	В	II
Вирусная культура	Используется очень редко
Биопсия мозга	Высокая чувствительность. Рутинно не используется	С	III и GPP

9. Критерии ранней диагностики в амбулаторных условиях

10. Дифференциальная диагностика вирусных менингоэнцефалитов

Основными заболеваниями, нуждающимися в дифференциации с вирусными МЭ, являются как болезни инфекционной этиологии – бактериальные менингоэнцефалиты и тяжёлые инфекции без поражения головного мозга, так и заболевания (рассеянный склероз) и состояния неинфекионной природы (энцефалопатии, энцефалические реакции).

Другие невирусные инфекционные причины энцефалита могут включать такие заболевания как туберкулёз, риккетсиозы, безжелтушный лептоспироз и др. Особое значение из перечисленных заболеваний имеет туберкулезный менингит, при котором запоздалое начало эффективной специфической терапии обусловливает неблагоприятные исходы, вплоть до инвалидизации, а позднее – летальный исход. Подозрение на туберкулезный менингит на амбулаторном этапе диагностики может возникнуть в связи с наличием продромальных явлений, базальных симптомов – вовлечения черепных нервов (например, наиболее демонстративных глазодвигательных расстройств), а также наличия пациента других форм туберкулёзной инфекции, или контакта с туберкулёзными больными, в первую очередь, в семье, или пребывание в местах, или посещение мест, где не исключается возможность инфицирования туберкулёзной бациллой. Однако отсутствие того или иного признака и даже всех вместе (оно может быть кажущимся, в первую очередь, для эпидемиологических сведений) не исключает туберкулезный менингит.

Дифференциальный диагноз вирусного менингоэнцефалита и туберкулёзного менингита (последний, на самом деле, является типичным менингоэнцефалитом) продолжается в стационаре до тех пор, пока не установлена точная этиология вирусного менингита (менингоэнцефалита) или туберкулёзный менингит не исключён убедительно: отсутствие низкого уровня сахара в СМЖ (при туберкулёзном менингите снижен всегда, но не всегда при первой люмбальной пункции), отсутствие белково-клеточной диссоциации, отсутствие «сетки» в СМЖ (обычно оценивается на тёмном фоне в проходящем свете через сутки хранения пробирки на неподвижной поверхности), отсутствие лабораторных маркёров палочки Коха и, наконец, отсутствие какой-либо положительной динамики, если не проводится специфическая терапия. Как правило, при подозрении на туберкулёзный менингит следует назначить специфическое лечение и проводить его до полного исключения туберкулёзной этиологии заболевания.

При первичном клинико-диагностическом исследовании пациента с клинико-анамнестическими признаками менингита (менингоэнцефалита) в амбулаторно-поликлинических условиях серозно-бактериальные менингиты или МЭ отличаются специфической бактериальной интоксикацией, обусловленной катаболической направленностью бактериальных процессов в отличие от энергонезависимых – вирусных. Клиническим признаком приведённой особенности бактериального процесса является обезвоживание с легкой сухостью кожи и слизистых, легким западением глазных яблок, периорбитальным цианозом (Класс IIIA). Для облегчения оценки этого клинического различия мысленно сравните внешний вид пациентов с пневмонией, брюшным тифом, ангиной, скарлатиной, пиелонефритом, гнойным менингитом, дизентерией (без сколько-нибудь обильного стула), с одной стороны, и корью, краснухой, ветряной оспой, паротитом, гепатитом А, вирусным ОРЗ, с другой. В стационарных условиях возможности дифференциации бактериальных и вирусных процессов расширяются, как за счёт легко доступной гемограммы, так и поиска антител и ДНК соответствующих бактериальных патогенов СМЖ в крови и моче.