Ситуационные задачи по хирургическим болезня для студентов 4- 5 курсов (стр. 10 )

74. У больного следует предположить острый перитонит на почве разрыва полого ор­гана брюшной полости. При этом до решения вопроса о необходимости операции ему нельзя вводить наркотики, класть холод или грелку на живот, так как это может сгла­дить клиническую кар­тину заболевания и повлечь промедление с выполнени­ем экстрен­ной операции.

Пациента следует срочно на носилках транспортиро­вать в лечебное учреждение.

75. У пострадавшего проникающее ранение живота, на­растающий гемоперитонеум, шок II степени. Его не­медленно необходимо транспортировать, минуя палату, прямо в операционную, где на фоне параллельно про­водимых противошоковых мероприятий вы­полняется экстренная лапаротомия и производится окончательный гемостаз в зависимо­сти от характера повреждений. Ка­кая-либо предоперационная подготовка и промедление с операцией в данном случае опасны летальным исхо­дом.

76. У больной после струмэктомии возник тиреотоксический криз, которому способ­ствовали местная анестезия и кровотечение. Экстренная терапия: кортикостероиды, глюкоза с аскорбиновой кислотой, реополигликин, седативные и жаропонижающие сред­ства.

77. У больной узловой эутиреоидный зоб 4 ст. Показано хирургическое лечение гемист­румэктомию слева и ревизия правой доли.

78. У больного диффузный токсический зоб. Рекомендуется консервативное лечение у эндокринологов в течении длительного времени. При безуспешности медикаментозного лечения может быть поставлен вопрос об операции - субтотальной струмэктомии по Николаеву.

79. У больной скорее всего эутиреоидный узловой зоб. В связи с риском малигнизации показано хирургическое лечени - резекция щитовидной железы.

80. У больной гипопаратиреоз, который развился в связи с удалением паращитовид­ных желез. Такое осложнение возникает, если уровень кальция в крови снижается до 1,25-1,75 ммоль/л, в основном после тиреоидэктомии.

Лечение состоит во внутривенном введении 10-15 мл 10 % раствора кальция хло­рида (при необходимости до 3-4 раз в сутки). Хорошо зарекомендовал себя дигидро-тахи­стерол в дозе 2 мг внутрь через б ч. В дальнейшем этот препарат в поддерживающей дозе 2 мг в сутки применяют для предупреждения приступов.

Если консервативное лечение неэффективно, боль­ной следует рекомендовать пере­садку щитовидно-паращитовидного комплекса.

81. У больной гнойный интрамамарный мастит. Длительная необоснованная анти­биотикотерапия. Необходимо ранее оперативное лечение.

82. 1. У больной рак молочной железы Т2N1М0. Подтвердить диагноз позволяет биопсия. Лечение- радикальная мастэктомия с предварительной лучевой терапией.

83. У больной на фоне диффузной фиброзно-кистозной мастопатии появился узел - фиброаденома. Уточнить диагноз можно бесконтрастной маммографией. Поскольку при этом нельзя полностью исключить рак молочной железы, больная подлежит операции. В плане операции секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим ис­следованием. Если при гистологическом исследовании будет обнаружена злокачественная опухоль, то производят радикальную мастэктомию.

84. Вероятно, у больной рак молочной железы 1-й стадии. Для уточнения диагноа сле­дует произвести бесконтрастную маммографию. Больной показана операция, первым этапом которой должна быть секторальная резекция молочной железы с цитобиопсией. При подтверждении диагноза рака нужно произвести радикальную масэктомию.

85. У больной скорее всего рак молочной железы (рак Педжета) с метастазами в подшечные лимоузлы. Диагноз можно подтвердить гистологическим исследованием биоптата из опухоли. Лечение - радикальная мастэктомия с предварительной лучевой терапией

86. У больной, вероятнее всего, узловая мастопатия. Эта форма дисгормональной ги­перплазии молочной железы опасна тем, что может перейти в рак. Поэтому женщине сле­дует настоятельно рекомендовать безотлагательное оперативное лечение. При этом уда­ляется сектор груд­ной железы и проводится экстренное гистологическое исследование. Обязательно перед операцией надо пре­дупредить больную о возможном расширении объ­ема операции в зависимости от результатов гистологиче­ского исследования препарата.

87. Диагноз: абсцедирующая пневмония справа, осложненная острым гнойно-геморра­гическим плевритом. Показано пункционное лечение с санацией плевральной полости под рентгенологическим контролем эффективности лечения. Терапевты слишком долго, не­обоснованно проводили консервативное лечение.

88. В случае подозрения на наличие опухоли толстой кишки из специальных методов обследования необхо­димо выполнить ректороманоскопиго (фиброколоноскопию) и ирри­госкопию. При эндоскопическом обна­ружении опухоли проводится ее биопсия с последую­щим гистологическим исследованием биоптата.

89. 1. Терапевты необоснованно длительное время применяли инъекции антибиотиков без эффекта.

2. У больного имеется абсцесс правого легкого осложненный гнойным плевритом.

3. В данный момент показаны пункция плевральной полости с последующей сана­цией и эндотрахеальное введение антибиотиков с учетом чувствительности к микро­бам.

4. При неэффективности лечения в ближайшие дни необходимо ставить вопрос об оперативном лечении.

90. Больному необходимо выполнить бронхографию, наладить эндотрахеальное введе­ние антибиотиков, введение белковых препаратов и по улучшению состояния подвергнуть оперативному вмешательству с удалением очага поражения.

91. У больного центральный рак левого главного бронха. Показана пульмонэктомия ле­восторонним боковым доступом.

92. У больного центральный рак левого нижнедолевого бронха. Показана левосторонняя нижняя лобэктомия.

93. Прежде всего следует заподозрить периферический рак нижней доли левого легкого 4 стадия заболевания. Для уточнения диагноза нужно произвести цитологическое иссле­дование пунктата из плевральной полости на атипические клетки, бронхоскопию с кате­теризацией сегментарного и субсегментарного бронхов в очаге поражения, ангиопульмоно­графию. Больному показана химиотерапия, так как в условиях экссудативного плеврита лучевое лечение не проводится.

94. У больного заподозрен абсцесс нижней доли правого легкого. Следует полагать, что гнойник через бронх дренируется наружу.

Если собрать откашливаемую мокроту в сосуд и дать отстояться, то на дне сосуда можно видеть густой гной, средний слой представляет собой водянистую жидкость, а сверху — гнойно-слизистая пенистая масса.

Для верификации диагноза надо выполнить рентге­носкопию и рентгенографию легких (в вертикальном положении больного: стоя или сидя), а при необходи­мости - компьютерную томографию и бронхоскопию.

Больному рекомендуется лежать на здоровом боку (постуральный дренаж). Назна­чаются антибиотики, сульфаниламиды. Показано регулярное удаление гноя из полости абсцесса через бронхоскоп с последующим интратрахеальным введением антибиотиков, протеоли­тических ферментов. Наряду с этим проводятся стиму­ляция иммунитета, дезин­токсикационная терапия.

При неэффективности консервативной терапии в те­чение 6- 8 недель показано оперативное лечение: пнев­мотомия, лоб - или пневмонэктомия.

95. У больного нельзя исключить рак левого легкого. Для уточнения диагноза необхо­димо сделать общий анализ крови и мочи, исследовать мокроту на атипичные клетки и туберкулезные палочки, выполнить элект­рокардиографию, рентгеноскопию легких, а при необ­ходимости - томографию легких и бронхоскопию.

96. У больной с заболеванием сосудов сердца возник острый тромбоз подколенной арте­рии. Специальные методы исследования: артериография, кожная термометрия, доплиро­графия, капилляроскопия. Больной необходимо срочно провести тромбо - и фибринолити­ческую терапию и, до развития гангрены, произвести тромбэктомию из подколенной ар­терии.

97. У больного бедренно – подколенная окклюзия в стадии ишемии 4 степени. После ан­гиографического исследования необходимо использовать один из методов оперативного ле­чения по восстановлению магистрального кровотока.

98. Больной необходимо провести доплерографию, ангиографию. При подтверждении диагноза на фоне тромболитической, антикоагулянтной терапия операция - тромбэктомия.

99. У больного подозревается аневризма брюшной аорты. Для подтверждения диагноза следует провести аортографию. При подтверждении диагноза операция - удаление аневризмы с пластикой аорты.

100. У больной тромбоэмболия бедренной артерии. Ей следует немедленно внутривенно ввести 5000 ЕД гепарина, 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида и 1 мл 2% раствора промедола или другое обезболивающее средство. Больная по экстренным показаниям должна быть госпитализирована в сосудистое или общехирургиче­ское отделение, где си­лами специализированной бригады ей срочно необходимо выполнить тромбоэмболэкто­мию.

101. У больного облитерирующий эндартериит. Посколь­ку заболевание быстро про­грессирует, больному показа­ны двусторонняя поясничная симпатэктомия и некрэкто­мия I пальца. Одновременно необходимо проводить консервативное лечение (комплекс витаминов С, b, сосудорасширяющие средства), физиотерапию и гипербарическую оксигенацию.

102. Больной страдает облитерирующим атеросклерозом с явным поражением аорто­бедренного сегмента справа. Для уточнения диагноза необходимо выполнить ангио­гра­фию. В случае поражения только аортоподвздошного сегмента показано аортобедренное шунтирование, а при поражении сосудов на небольшом протяжении - эндартерэктомия. При поражении бедренной артерии произ­водится шунтирование аутовенозным транс­плантатом.

Для выполнения этих операций больной должен быть направлен в отделение хи­рургии сосудов.

103. У больной клиническая картина острого тромбоза левой общей подвздошной вены. Она немедленно должна быть переведена в сосудистое или общехирурги­ческое отделение для выполнения тромбоэктомии с вос­становлением кровотока в подвздошной вене.

104. У больной варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей с рас­стройством кровообращения. Это послужило причиной образования трофической яз­вы правой голени.

Для улучшения кровообращения следует рекомендо­вать больной лежачее положе­ние с приподнятой правой ногой или бинтование конечности эластичным бинтом. Необ­ходимо с помощью протеолитических ферментов, гипертонических растворов, антисеп­тиков, мазевых по­вязок. физиотерапевтических процедур добиться пол­ного очищения язвы, выполнения ее грануляционной тканью и рекомендовать больной оперативное ле­чение: удаление варикозно расширенных подкожных вен (при условии проходимости глу­боких вен) и кожную пласти­ку язвенного дефекта.

105. У больной влажная гангрена левой стопы. Учитывая тяжесть состояния больной, обусловленную интоксика­цией, необходимо парентерально ввести достаточное количе­ство жидкости (гемодез, растворы глюкозы, элек­тролитов), сердечные средства, вита­мины, диуретики, антибиотики, сделать переливание крови, гипериммунной плазмы, ввести стафилококковый анатоксин. Пока­зана экстренная профилактика столбняка. Ме­стно вы­полняется ранняя некротомия, назначаются суховоздушные ванны невысокой температуры, омертвевшие ткани обрабатываются спиртовым раствором, проводится ультрафиолетовое облучение.

Если состояние не будет улучшаться, по жизненным показаниям производится ам­путация конечности в пре­делах здоровых тканей.

106. У больного варикозная болезнь нижней конечности, осложненная тромбофлеби­том. Антикоагулянтное лечение, возможно оперативное лечение: участок расширенных вен необходимо иссечь по Трояну-Тренделенбургу.

107. У больной, по видимому тромбоэмболия легочной артерии. Необходимо провести массивную антикоагулянтную терапию, оксигенотерапию, назначить сердечно-сосуди­стые препараты. При возможности технических условий возможно оперативное лечение – эмболэктомия.

108. У больной развился острый тромбофлебит большой подкожной вены правого бедра. В связи с восходящим характером тромбофлебита и угрозой развития сафено-фемораль­ного тромбоза больной, несмотря на тяжесть общего состояния, показана экстренная операция. Необходимо под местной анестезией произвести операцию Троянова-Тренделен­бурга.

109. Результаты маршевой пробы Дельбе-Пертеса в данном случае свидетельствуют о проходимости глубоких вен конечности, несостоятельности клапанов перфорантных вен. Уточнить состояние венозной системы нижних конечностей можно с помощью дис­тальной флебографии. Больному показано оперативное вмешательство, которое лучше произвести после закрытия трофической язвы с помощью консервативных методов лече­ния. В плане операции следует предусмотреть субфасциальную перевязку перфорантных вен (операция Линтона).

110. Отрицательный результат проб Троянова-Тренделенбурга и Претта свидетельст­вует об отсутствии патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные через сафено-феморальное соустье и перфорантные вены голени, что указывает на стадию компенсации варикозной болезни. Больной может быть проведена склеротерапия или пе­ривазальная электрокоагуляция.