Ситуационные задачи по хирургическим болезня для студентов 4- 5 курсов (стр. 9 )

48. У больной спаечная кишечная непроходимость. Если паранефральная блокада, вве­дение спазмалитиков, сифонная клизма не дадут эффекта, больную следует оперировать произвести средне - срединную лапаротомию, рассечь спайки, выполнить блокаду корня брыжейки раствором новокаина. При нежизнеспособности кишки следует произвести ре­зекцию ее.

49. До операции – парентеральное питание, в срочном порядке гастростомия.

50. Пластика пищевода с предварительной гастростомией.

51. Резекция кардиального отдела пищевода с проксимальной резекцией желудка, либо с гастроэктомией. Доступ - только абдоминальный.

52. Не использованы все методы исследования до операции для уточнения источника кровотечения (гастроскопия, фиброколоноскопия), во время операции не произведена ревизия органов брюшной полости.

53. Резекция толстого кишечника с опухолью, выведение проксимального отдела тол­стой кишки с наложением стомы.

Восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту путем наложения межкишечного анастомоза.

54. После удаления гнойного содержимого из брюшной полости следует произвести ре­зекцию ректосигмоидного сегмента вместе с опухолью и сформировать противоес­тест­венный задний проход (anus praethematuralis).

При резекции кишки анастомоз, как правило, не на­кладывается, а формируется искусственный кишечный свищ (энтеростома, колостома), поскольку в условиях гной­ного перитонита формирование межкишечных ана­стомозов чрезвычайно опасно частым развитием несо­стоятельности их швов.

После устранения источника перитонита произво­дится промывание (лаваж) брюшной полости 5- 6 л антисептика (подогретого раствора фурацилина, хлоргексидина биглюконата, диоксидина или др.).

Декомпрессию тонкой кишки (признаки паралитиче­ской кишечной непроходимо­сти) можно провести путем введения назогастроинтестинального зонда.

Завершить операцию следует дренированием брюш­ной полости с введением в нее микроирригаторов для осуществления местной антибактериальной терапии.

55. У больного полная эвентрация кишечника. Показана экстренная операция. Выпавшую петлю тонкой кишки следует обильно обмыть раствором антисептиков с антибио­тиками, вправить в брюшную полость и повторно ушить рану.

56. С предварительным диагнозом согласиться нельзя. У больного все признаки ост­рого правостороннего ишио-ректального гнойного парапроктита, Для верификации ди­агноза можно провести пункцию толстой иглой (не следует забывать об анестезии!).

Больной нуждается в экстренной операции - вскры­тии гнойника. Под внутривен­ным наркозом в полость гнойника вводится метиленовый синий, разведенный в 3% рас­творе водорода пероксида в отношении 1:10. По­сле этого с помощью ректального зеркала осматривается слизистая прямой кишки для выявления свищевого хо­да, сообщающегося с полостью абсцесса. При отсутст­вии свища для вскрытия парапроктита используются радиальные, дугообразные и перекрещивающиеся разре­зы. После эвакуации гноя (бак. по­сев!) проводится паль­цевая ревизия полости гнойника в целях разрушения внутренних перегородок. Полость гнойника промывает­ся растворами антисептиков, иссекаются не­жизнеспо­собные ткани. Операция завершается дренированием раны, наложением по­вязки на промежность.

57. У больной острое гнойное воспаление эпителиально-копчивого хода (копчиковой дермоидной кисты). Это врожденная патология и, как правило, проявляется она в случае абсцедирования.

Под местной инфильтрационной анестезией про­дольным линейным разрезом над гнойником последний опорожняется от гноя (бакпосев!), промывается раство­рами анти­септиков, дренируется турундой. После очищения от гноя рана заживает вторичным на­тяже­нием.

В последующем довольно часто бывают рецидивы. Поэтому больной следует на­стоятельно рекомендовать радикальную операцию (иссечение эпителиально-копчи­кового хода) в "холодном периоде", когда купируются признаки острого воспаления.

58. У больного острый подслизистый гнойный парапроктит. Не следует "увлекаться" консервативным лечением, дожидаясь самопроизвольного вскрытия гнойника, что чре­вато самыми различными непредсказуемыми послед­ствиями. Гнойник должен быть вскрыт. Под внутривен­ным наркозом в поперечном направлении производится дивуль­сия сфинктера заднего прохода (дивульсия в переднезаднем направлении опасна травма­тизацией пред­стательной железы, что в послеоперационном периоде может осложниться стойкой острой задержкой мочи). Под контролем глаза с помощью ректального зеркала на участке наибольшего выпячивания рассекается слизи­стая кишки. Рана промывается раствором водорода пе­роксида и оставляется открытой.

В целях задержки ст г 4 раза в сутки.

59. Подобное паллиативное вмешательство выполнено только ради спасения жизни больного, но не излечивает его. На фоне тяжелого состояния пациента неоправдан­ный радикализм за счет расширения объема операции, чтобы любой ценой удалить первич­ную опухоль и вос­становить естественный пассаж по кишечнику, опасен летальным ис­ходом.

В данном случае объем операции выбран правильно и правомочен. Однако опыт­ный хирург во избежание конфликтной ситуации уже до операции мог бы пред­видеть возможность подобного исхода оперативного вмешательства и психологически подгото­вить больного к его последствиям.

60. У больного по видимому произошло нагноение эхинококковой кисты печени. Боль­ному для установления диагноза можно сделать обзорную рентгенографию брюшной по­лости с охватом куполов диафрагмы и лапароскопию. Больного надо оперировать в сроч­ном порядке.

61. Диагноз: амебный гепатит, не исключается амебный абсцесс печени. Обзорная рентгеноскопия области печени, диафрагмы грудной клетки, эхотомоскопия. Больного не­обходимо госпитализировать в хирургическое отделение.

62. После удаления кист печени, отдельным резервом слева в подреберье возможно уда­ление и кисты селезенки. Возможные осложнения: диссеминация эхинококкоза на брюш­ной полости подтекание желчи в брюшную полость, формирование желчной фистулы.

63. Нужно думать об эхинококкозе печени. Дополнительные исследования: пневмопе­ритонеум, УЗИ, лапароскопия. Наличие положительной пробы Кацони подтверждает ди­агноз. Оперативное лечение.

64. У больного кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, в виду цирроза печени. Для уточнения диагноза – гастроскопия. План лечения: зонд Блекмора, гемоста­тическая терапия, в случае продолжавшегося кровотечения – операция.

65. У больного по видимому разрыв селезенки. Необходимо произвести лапароцентез, либо лапаротомии. Лечение оперативное.

66. У больного травматический шок, возможен разрыв полого органа, либо разрыв под­желудочной железы. Для уточнения диагноза необходимы обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ.

67. У больного следует заподозрить шок, травматический разрыв селезенки с внутри­брюшным кровотечением. Дополнительно целесообразно в приемном покое сде­лать об­зорный рентгеноснимок брюшной полости в по­ложении больного сидя для исключения наличия сво­бодного газа в брюшной полости и рентгенографию ре­бер. Больного на ка­талке надо срочно доставить в хи­рургическое отделение для проведения противошоковых мероприятий и выполнения экстренной операции.

68. Для окончательного гемостаза место повреждения печени следует ушить П-образ­ными швами, желательно с подтягиванием к ним сальника. Швы накладывают ту­пой иглой с двойной нитью через всю толщину печени.

Излившуюся в брюшную полость кровь собирают, фильтруют через 8 слоев марли во флаконы со стабили­зирующим раствором, содержащим натрия цитрат или гепарин, и переливают обратно больному.

69. Пострадавшего надо осторожно уложить на носилки и срочно транспортировать в больницу, предупредив по рации дежурного хирурга и реаниматолога. Нож из ра­ны ни в коем случае самостоятельно удалять нельзя. Де­ло в том, что в глубине может быть по­врежден крупный сосуд или сердце и пока нож торчит в ране, кровотече­ния нет или оно отмечается в меньшей степени. Если удалить инородное тело из раны в условиях, когда нель­зя тут же оказать помощь вплоть до операции, больной может погибнуть от кровоте­чения на месте происшест­вия.

При транспортировке в больницу пострадавшему следует наладить внутривенное капельное введение кро­везаменителей, ввести обезболивающие.

70. У пострадавшего проникающее ножевое ранение жи­вота. Его следует уложить, ввести обезболивающие (в данном случае диагноз абсолютно ясен). Выпавший в рану большой сальник вправлять в брюшную полость не следует, так как это приведет к до­полнительному инфицированию брюшной полости и развитию перитонита.

Асептическая повязка после смазывания кожи вокруг раны накладывается поверх выпавшего сальника. По­страдавшего срочно следует транспортировать в район­ную больницу.

71. У пострадавшего клинические проявления острого перитонита, по-видимому, вследствие разрыва полого органа. Сохранение печеночной тупости и отсутствие рентге­нологических данных о наличии свободного газа в брюшной полости не исключают по­вреждения полого органа. Больной без промедления должен быть госпита­лизирован в хи­рургическое отделение для выполнения экстренного оперативного вмешательства.

72. У больного следует предположить внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, острый разлитой мочевой пе­ритонит.

Доступным и легко выполнимым методом верифика­ции диагноза может быть рет­роградная цистография, при которой обнаруживаются затеки контрастного ве­щества в брюшную полость.

Диагностическое значение в данном случае имеет и катетеризация мочевого пу­зыря резиновым катетером, когда из пузыря выводится очень небольшое количество мочи.

73. У пострадавшего следует предположить разрыв (отрыв) правой почки, компресси­онный перелом 12 грудного позвонка, шок средней степени тяжести. Больному надо вы­полнить рентгенографию пояснично-грудного отдела позвоночника в двух проекциях, внут­ривенную (экскреторную) пиелографию и ультразвуко­вое исследование почек.

Необходимо помнить, что гематурия не наблюдается при отрыве почечной ножки или закупорке мочеточни­ка сгустком крови,