Ситуационные задачи по хирургическим болезня для студентов 4- 5 курсов (стр. 7 )

Укажите диагноз и лечебную тактику.

ЗАДАЧА № 000

В хирургический стационар поступил больной, 47 лет, с наличием выраженного варикоз­ного расширения поверхностных вен левой нижней конечности, отека и трофической язвы левой голени. Анамнестические данные не определены. При обследовании больного хи­рург наложил в верхней трети левого бедра резиновый жгут. После этого больного непрерывно ходил в течении 10 мин, по завершении пробы больной не отметил появления распирающих болей в конечности, спадения варикозно-расширенных поверхностных вен не наступило.

Как Вы оцениваете результаты проведенной пробы и каким специальным исследова­нием можно уточнить состояние венозной системы нижних конечностей? Какое лечение пока­зано больному?

ЗАДАЧА № 000

На поликлинический прием к хирургу обратилась больная, 27 лет, у которой около года назад появились умеренно расширенные поверхностные вены на левой голени в стороне от ос­новных венозных магистралей. Пробы Троянова - Тренделенбурга и Претта отрицательны.

О чем свидетельствует отрицательный результат проведенных функциональных проб? Ка­кое лечение можно предложить больной?

Эталоны ответов на ситуационные задачи по хирургическим болезням

Эти ответы носят ориентировочный характер. Студент должен шире ответить на поставленный вопрос.

1. Больной по видимому страдает гемофилией. Необходимо сделать попытку купиро­вать острый приступ аппендицита консервативными средствами. Если это не удается показана аппендэктомия с тщательным гемостазом и введением в послеоперационном пе­риоде антигемофильный сыворотки.

2.У больной скорее всего после острого приступа аппенжицита сформировался аппендикулярный инфильтрат, в пользу чего говорят начало заболевания, гипертермия, лейкоцитоз. Необходимо исключить опухоль слепой кишки путем УЗИ, колоноскопии. При исключении этого заболевания следует провести противовоспалительное, рассасывающее лечение и динамическое наблюдение за больной.

3. Больной полступил в клинику поздно от начала заболевания, когда флегмонозно- гангренозный аапендицит привел к развитию местного гнойного перитонита. После аппендэктомии необходимо тщательной промыть брюшную полость антисептическим раствором и дренировать несколькими дренажами для дальнейшего введения антибиотиков и эвакуации выпота из брюшной плости. Невыполнение этих мер может привести к формированию абсцесса брюшной плости.

4.У больной развился тазовый инфильтрат, обусловленный недостаточным очище­нием брюшной полости от экссудата. В связи с отсутствием отчетливой флюктуации в центре инфильтрата и четких признаков нагноения целесообразно предпринять консер­вативное лечение, включающее теплые ромашковые клизмы, антибиотикотерапия. При размягчении инфильт­рата необходимо вскрыть и дренировать абсцесс через прямую кишку.

5. У больной тазовый абсцесс. Необходимо вскрыть его через переднюю стенку прямой кишки и дренировать.

6. У больной периапендикулярный абсцесс. Показано вскрытие абсцесса доступом в правой подвздошной области и дренирование его. Аппендэктомию производить не следует.

7. Описанная клиническая картина может быть обусловлена как ретроцекальным аппендицитом, так и патологией правой почки. Для верификации диагноза необходим анализ мочи, УЗИ, экскреторная урография.

8. По началу и по течению заболевания можно предполагать острый перфоративный аппендицит с перитонитом в терминальной стадии. Операции должна предшествовать активная дезинтоксикационная терапия, включающая переливание плазмы, растворов глюкозы и электролитов, витаминов, а при необходимости крови и полиглюкина, аспира­цию желудочного содержимого. Следует провести срединную лапоротомию. Основные этапы операции - удаление источника перитонита (аппендэктомия) тщательное очищение и промывание брюшной полости от воспалительного экссудата и введение в брюшную полость микроирригаторов для введения антибиотиков в после­операционном периоде и дренажей для эвакуации эксудата из брюшной полости.

9. У больного следует заподозрить развитие в послеопе­рационном периоде абсцесса прямокишечно-пузырного углубления.

Необходимо провести пальцевое исследование пря­мой кишки, УЗИ и по возможности компьютерную томогра­фию таза. Если при ректальном исследовании обнару­жится нави­сание передней стенки кишки, резкая болез­ненность при ее пальпации, а на фоне ин­фильтрации отмечается очаг размягчения в центре, то диагноз не вызывает сомнений. Абсцесс пунктируют под контролем пальца или ректального зеркала через переднюю стенку прямой кишки. Получив гной, гнойник вскрывают по игле скальпелем и дренируют широкопросветной резиновой трубкой. Положение больного в кровати - с воз­вы­шенным головным концом.

10. У больного клиническая картина острого перитони­та, возможно, аппендикулярной этиологии. После крат­ковременной предоперационной подготовки (инфузионная тера­пия, аспирация желудочного содержимого, бритье кожных покровов передней брюшной стенки ) ему показана экстренная операция под интубационным наркозом. Цели опера­ции - ликвидация источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости, де­компрессия кишечника.

11. У больного наступил прорыв абсцедировавшего аппендикулярного инфильтрата в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита. Больной нуждается в экстренной хирургической помощи. В каче­стве оперативного доступа может быть выбран широкий «аппендикулярный» разрез при ограничении процесса преимущественно пра­выми отделами живота либо среднесрединная лапаротомия при диффузном процессе. Брюшную полость надо тщательно осушить. В полость абсцесса, а если червеобразный отросток без затрудне­ний удален, то к его культе нужно подвести тампон и микроиррига­тор для введения антибиотиков.

При наличии значительных изменений со стороны брюшины следует ввести дре­нажи через контрапертуры в подреберьях и подвздошных областях для проведения пери­тонеального лаважа с одновременным активным общим лечением перитонита.

Применение марлевых тампонов показано:

1) при ненадежном устранении источника пери­тонита в целях отграничения его от свободной брюшной полости;

2) при местном ограниченном гнойном перитони­те в комбинации с трубчатым дре­нажем;

3) в случае капиллярного кровотечения в комби­нации с гемостатической губкой.

12. Поскольку больному показана экстренная операция, но накануне он принимал пищу, необходимо в желудок ввести толстый зонд и отсосать содержимое. Какая-либо подготовка кишечника в данном случае не требуется.

13. Диагноз: прямая паховая грыжа справа. Показано хирургическое лечение. Пластика пахового канала с укреплением задней стенки (по Бассини или Пастемпсому).

В чем состоит ошибка врача? Какова причина перитонита?

14. Больной должен был быть госпитализирован. Причины перитонита: вправившаяся некротизированная кишки, либо разрыв по­следней при попытке самостоятельного выравления.

15. У больного косая паховая грыжа. Необходимо оперативное лечение - пластика пахового канала с укреплением передней стенки (по Жирару –Спасокукотскому в модификации Кимбаровского).

16. У больного скорее всего некротизированная при ущемлении петля кишечника самопроизвольно вправилась. В случаях самопроизвольного или насильственного вправления грыжевого содержимого в брюшную полость больного следует госпитализировать в хирургическое отделение. Если в процессе динамического наблюденив течении 1-2 суток у больного появляются симптомы перитонита, то больного следует срочно оперировать. Лапоротомия срединная под эндотрахельным наркозом.

У данного больного не произведена ревизия органов брюшной плости для выявления некротизированной кишки, что невозможно при разрезе в паховой области.

17. У больной, скорее всего, ущемленная бедренная грыжа. В пользу бедренной грыжи говорят пол больной, локализация выпячивания ниже паховой связки. Дизурия обусловлена пристеноным ущемлением стенки мочевого пузыря.

18. У больного прямая паховая грыжа, в пользу чего говорят расположение грыжевого мешка медиальнее от элементов семенного канатика и нижней эпигастральной артерии, возраст больного. С учетом, что у больного не осложненная грыжа и наличие сопутствующей аденомы предстательной железы (данные ректального исследования и объем остаточной мочи) прежде всего необходимо произвести операцию аденомэктомию, а в последующем, по выздоровлении больного, грыжесечение. Если же первично выполнить грыжесечение, то это может привести после операции острой задержке мочи. Хроническая задержка мочеиспускания, что характерно для аденомы предстательной железы может привести к рецидиву грыжи.

19. У больного врожденная косая паховая грыжа. Наличие в грыжевом мешке яичка свидетельствует о сообщении оболочек яичка и брюшной полости через незаращенную паховую связку. Следует произвести грыжесечение с пластикой пахового канала с укреплением передней стенки (по Жирару –Спасокукотскому в модификации Кимбаровского).

20. 1.У больного ретроградное ущемление.

2. Если хирург при ревизии в содержимом грыжевого мешка обнаруживает две петли кишки, то следует, расширив разрез, произвести ревизию содиняющей их петли, которая обычно распологается в брюшной полости.

3. Необходима срочная операция: срединная лапоротомия, ревизия брюшной плости и резекция некротизированной петли кишечника.

21. У больного скользящая пахово - мошоночная грыжа. С учетом того, что червеобразный отросток фиксирован спайками к грыжевому мешку, то при грыжесечении следует удалить червеобразный отросток.

22. У больного в раннем послеоперационном периоде возникло вторичное кровотече­ние. Больного следует взять в операционную, провести ревизию раны, лигировать крово­точащий сосуд или дополнительно наложить на кровоточащую рану 1- 2 шва с целью гемостаза.

23. У больной имеется перитонит на почве перфорации острого холецистита. Пока­зана экстренная операция после предварительной предоперационной подготовки с уча­стием терапевта и анестезиолога. Показана холецистоэктомия или холецистостомия.

24. Длительное (4 суток) безуспешное консервативное лечение, наличие картины ост­рого холецистита с явлениями местного перитонита, а также высокий лейкоцитоз – 20 000 и температура 38гр. являются показанием к срочной операции. Возможны два вари­анта оперативного вмешательства: холецистэктомия с ревизией холедоха или холеци­стостомия. Возможные осложнения: сердечно-легочная недостаточность, обострение диабета, печеночная недостаточность.