Ситуационные задачи по хирургическим болезня для студентов 4- 5 курсов (стр. 8 )

25. У больной возможен камень холедоха, либо стриктура, сопровождающийся холан­гитом. Необходимо УЗИ для идентификации камня либо стриктуры. После предварительной дезинтоксикационной и ифузинной терапии необходимо оперативное лечение с субоперационным решением вопроса о объеме операции. Возможные варианты операции: холедохолитотомия с дренированием холедоха или холедоходуоденостомией

26. У больной с острым холециститом имеется холедолитиаз и холангит. После уда­ления желчного пузыря хирург должен произвести холедохотомию, удалить камни и про­мыть новокаином желчные протоки и закончить операцию наружным дренированием хо­ледоха по способу Кера.

27. Уезжая в длительную командировку, хирург ЦРБ не имел права производить слож­ное плановое оперативное вмешательство – резекция желудка.

У больного после операции возникло кровотечение по видимому из линии анасто­моза или ушитой культи желудка. При своевременном повторном оперативном вмеша­тельстве возможен был благоприятный исход.

28. У больной, по видимому тромбоэмболия легочной артерии. Необходимо провести массивную антикоагулянтную терапию, оксигенотерапию, назначить сердечно-сосуди­стые препараты. При возможности технических условий возможно оперативное лечение – эмболэктомия.

29. У больного кровотечение из желудочно-кишечного тракта. Для уточнения диагноза необходимо экстренная гастро - колоноскопия. Возможные источники: язва 12 персной кишки, рак толстой кишки, язвенный колит. Не исключена возможность изъязвленного полипа, опухоли желудка.

Необходима гемостатическая терапия, (хлористый кальций, викасол, аминокапроновая кислота, холод на эпигастральную область), переливание крови, плазмы. При безуспешности этой терапии в течении 2-3 часов ( в зависимостиот ряда обстоятельств) - операция

30. У больного, по-видимому, имеется желудочное кро­вотечение. Его следует немед­ленно машиной скорой помощи транспортировать на носилках в хирургическое отделе­ние. Если это не задержит отправку больного, не­обходимо ему произвести инъекции хлористого кальция, викасола, аминокапроновой кислоты, положить холод на эпигастральную область, измерить артериальное давле­ние и по воз­можности взять у него кровь для определения количест­ве ва эритроцитов, ге­моглобина, гематокрита. Результат анализа крови можно передать в стационар по теле­фо­ну.

31. Анализы крови, коагулограмма, фиброгастроскопия. Гемостатическая терапия: холод на эпигастральную область, хлористый кальцый, викасол, аминокапроновая кислоты. При не эффективности лечения, операция.

32. Несмотря на имеющееся противопоказание (гипер­тоническая болезнь III ст.), в указанном случае к гемо­трансфузии следует прибегнуть по прямым жизненным показа­ниям.

33. У больного прободная язва желудка, осложненная острым перитонитом. Еще до госпитализации ему необ­ходимо выполнить общие анализы крови и мочи, про­извести пальцевое исследование прямой кишки и сде­лать обзорный рентгеноснимок живота для выявления свободного газа в брюшной полости ("серп" газа под ку­полом диафрагмы). Рентгенография производится в по­ложении больного стоя или сидя.

34. У больного послеоперационный разлитой перитонит, который, по-видимому, раз­вился вследствие несостоя­тельности швов желудочно-кишечного анастомоза или культи двенадцатиперстной кишки. Больному показана экстренная релапаротомия. При обна­ружении дефекта анастомоза или недостаточности швов культи необхо­димо попытаться ушить дефект. Если нет такой воз­можности, к анастомозу или к несостоятельной культе двенадцатиперстной кишки следует подвести тампон и дренажную трубку. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта проводится двумя зондами: назогастральным и назогаст­роинтестинальным. Брюшную полость надо осушить и через контрапертуры в обоих под­реберьях и обеих подвздошных областях дренировать трубками, че­рез которые в после­дующем будет проводиться перитонеальный диализ.

Кроме того, больному назначаются адекватная инфузионная терапия, антибио­тики, стимуляция кишечника и т. д.

35. У больного следует предположить пептическую язву анастомоза. Для подтвержде­ния диагноза необходимо провести рентгеноскопию (рентгенографию) желудка или фиб­роэзофагогастроскопию, а также исследовать кислотность желудочного сока.

36. У больного язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложнившаяся крово­течением.

Осуществляется частичная санитарная обработка боль­ного. По экстренным пока­заниям выполняется общий анализ крови и мочи, определяются группа крови и ре­зус-принадлежность, проводится фиброэзофагогастро-дуоденоскопия и больной на каталке транспортируется в хирургическое отделение.

37. У больной клиническая картина прободной язвы двенадцатиперстной кишки. От­сутствие "серпа" газа под куполами диафрагмы при рентгенологическом исследо­вании в сидячем положении больной не исключает про­бодения язвы. Подтвердить диагноз можно повторным рентгенологическим исследованием после нагнетания через зонд воздуха в желудок и двенадцатиперстную кишку.

38. У больного после резекции желудка развился парез кишечника. Необходимо через назогастральный зонд аспирировать желудочное содержимое. Зонд в желудке целесооб­разно оставить на более длительный срок до купирования пареза. Кроме того, больному показаны паранефральная новокаиновая блокада, перидуральная анестезия. Медикамен­тозная стимуляция (прозерин, пи­туитрин, гипертонический раствор натрия хлорида и др.) назначается с учетом наложе­ния анастомозов и времени, прошедшего после опера­ции. Все эти мероприятия должны проводиться на фоне регуля­ции водно-электролитного и белкового баланса.

39. У больного следует предполагать рак желудка. В це­лях уточнения диагноза выпол­няются фиброгастродуоденоскопия, рентгеноскопия желудка, легких, ультра­звуковое ис­следование печени, пальцевое исследование прямой кишки.

40. Геморрагический панкреонекроз, панкреатогенный перитонит. Необходимо осу­шить брюшную полость от выпота, ввести 100-120 мл 0,25% раствора новокаина с 0,5 г канамицина и антиферментами (гордокс, контрикал) в парапанкреатическую область, подшить прядь сальника к «капсуле» поджелудочной железы. В связи с гипертензией в желчных путях, связанной, по видимому со сдавлением дистального отдела холедоха вос­паленной железой, следует произвести холецистостомию и закончить операцию введе­нием через контрапертуры брюшной стенки 4-6 микроирригаторов для введения в после­операционном периоде ингибаторов протеолиза и антибиотиков в течение трех дней.

41. Больной госпитализирован с острым панкреатитом, течение которого осложни­лось образованием в полости малого сальника абсцесса (гнойный панкреатит). Больному необходимо произвести вскрытие и дренирование абсцесса. Обычно это делается из верхне – срединного разреза передней брюшной стенки и рассечения желудочно – ободочной связки. По вскрытии абсцесса отсасывается его содержимое, полость промывается рас­твором фурацилина или физиологическим раствором с антибиотиками и в нее вводятся марлевые тампоны и дренажная трубка. Края раны желудочно-ободочной связки приши­вают к брюшине передней брюшной стенки.

42. Следует заподозрить отечную форму острого панкреатита. Уточнить диагноз по­зволит исследование мочи на определение диастазы и определение концентрации пан­креатических ферментов в крови. Повышенное содержание панкреатических ферментов в крови и моче будет подтверждать диагноз острого панкреатита. Больной показано кон­сервативное лечение, включая двухстороннею паранефральную блокаду, внутривенное вве­дение глюкозо-новокаиновой смеси, растворов Рингера, гемодеза, антиферментных препа­ратов (гордокс 400000- 600000 ед, контрикал 30 000-40 000 ед.).

43. У больного с флегматозно-гангренозным холециститом развился острый панкреа­тит отечной формы. Для уточнения диагноза нужно рассечь желудочно-ободочную связку и ревизировать поджелудочную железу. Наличие стекловидного отека, уплотнение же­лезы, отсутствие дольчатого рисунка будет свидетельствовать об отечной форме острого панкреатита. Помимо холецистэктомии хирург должен дренировать холедох через культю пузырного протока, произвести перипанкреатическую блокаду железы 100-120 мл 0,25% раствора новокаина вместе с антиферментами и антибиотиками и затем выполнить оменто-панкреатопексию.

44. У больного геморрагический панкреонекроз, панкреатогенный перитонит. Больного нужно лечить консервативно: под контролем лапороскопии произвести дренирование брюшной полости микроирригаторами для фракционного введения в течение 3-4 дней растворов антибиотиков и антиферментов, а один дренаж диаметром 1 см установить в полости малого таза для оттока наружу выпота. Назначить внутривенное введение рас­творов новокаина, глюкозы, Рингера, гемодеза, антиферментов.

45. Вероятнее всего у больного на фоне гнойного пан­креатита развился гнойный арте­риит, а точнее, периартериит сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу. Вслед­ствие гнойного процесса происходит аррозия стенки артерии, разрыв ее с последующим кровотечени­ем.

Если кровотечение, несмотря на проводимые консер­вативные мероприятия (холод, викасол, кальция хлорид, эпсилон-аминокапроновая кислота, плазма, кровь и др.), про­должается, больному показана повторная экс­тренная операция в целях окончательной остановки кровотечения.

46. У больной клиническая картина острой непроходимости, обусловленной опухолью слепой кишки. Лечебные мероприятия следует начать с паранефральной новокаиновой блокады, введения спазмалитиков, сифонной клизмы. Если указанные мероприятия не при­ведут к устранению острой кишечной непроходимости, больного следует оперировать: в случае операбельности следует произвести правостороннюю гемиколэктомию с наложе­нием илеотрансверзоанастомоза, в случае неоперабельности– наложить илеотрансвер­зоанастомоз.

47. У больного острая странгуляционная кишечная непроходимость – заворот тонкой кишки. После проведения противошоковых мероприятий показана экстренная операция – средне - срединная лапоротомия, устранение заворота, блокада корня брыжейки раство­ром новокаина, согревание петли кишки. Если восстанавливается цвет кишки, ее пере­стальтика и пульсация брыжеечных сосудов, петля кишки признается жизнеспособной и операция заканчивается сцеживанием токсического тонкокишечного содержимого через желудочный зонд. При отсутствии хотя бы одного из признаков жизнеспособности кишки следует произвести ее резекцию.