Маркери розвитку порушень гомеостазу та стратифікація прогнозу ступеня ризику ускладнень при мікросатурнізмі (стр. 6 )

Для уточнення параметрів основної ланки ендотоксемії, що супроводжує накопичення свинцю в крові, проведені дослідження кореляційної залежності між концентрацією свинцю в кров’яному руслі та токсин-індукованою аутоімунною, а також цитолітичною активністю токсиннесучих фракцій і токсинів, накопичених у кров’яному руслі.

Встановлено прямий кореляційний зв’язок між рівнем свинцю та токсин-індукованою аутоімунною активністю альбумінової фракції плазми крові (r=+0,58), вмістом кріолабільних глобулінів (r=+0,37) та ЦІК (r=+0,56).

Встановлено наявність достовірного (p<0,05) позитивного кореляційного зв’язку між концентрацією свинцю в крові і токсин-індукованою цитолітичною активністю вільноциркулюючих ендотоксинів з розміром часток 10-200 нм (r=+0,55; p<0,05); концентрацією свинцю в крові і токсин-індукованою цитолітичною активністю вільноциркулюючих ендотоксинів з розміром часток <10 нм (r =+0,48; p<0,05).

Таким чином, при професійній експозиції свинцем виникає токсемія важкого ступеня, механізми аутоімунної та цитолітичної активності якої залежать від вмісту свинцю у крові.

Аналіз структурних змін внутрішніх органів у працівників, експонованих свинцем. Визначали особливості ультразвукових структурних змін внутрішніх органів (щитоподібної залози, органів черевної порожнини) та брахіоцефальних судин. Встановлено збільшення об’єму щитоподібної залози у працівників всіх обстежених груп (І, ІІ, ІІІ), відносно групи контролю у 1,82, 1,75 та 1,54 рази відповідно. Збільшення об’єму щитоподібної залози відбувалось за рахунок дифузного та вузлового зобу. Ультразвукові ознаки дифузного зобу були визначені у 18 працівників (35,29 %) І групи, у 16 працівників (34,78%) ІІ групи та 19 працівників (38,77%) ІІІ групи. Натомість у групі співставлення сонографічна картина дифузного зобу не відмічалась. Розбіжності між групами були статистично незначними. Ультразвукова картина вузлового зобу відзначена у 16 працівників (31,37%) І групи, у 12 працівників (26,08%) ІІ групи та 10 працівників (20,40%) ІІІ групи. В групі співставлення подібна сонографічна патологія не виявлена.

Аналіз сонографічної картини структурних змін органів черевної порожнини, зокрема гепатобіліарної системи, показав, що найчастіше при експозиції свинцем зустрічалися ультразвукові ознаки гепатомегалії, які виявлені у 46 працівників (90,9%) І групи, у 32 працівників (69,56%) ІІ групи та 10 працівників (20,40%) ІІІ групи. При цьому косий вертикальний розмір правої долі печінки у працівників І та ІІ груп статистично значимо перевищував аналогічні значення групи співставлення у 1,21 та 1,16 рази відповідно (p<0,05). Дифузні зміни печінки діагностувалися у 18 працівників І групи (35,29%), у 10 працівників ІІ групи (21,73%) та 2 працівників ІІІ групи (4,08%). Розбіжності між групами були статистично достовірні (p<0,05). Ультразвукові ознаки жирового гепатозу виявлені у 28 працівників І групи (54,90%); 22 працівників ІІ групи (47,82%) та 8 працівників ІІІ групи (16,32%). В групі контролю сонографічна патологія гепатобіліарної системи не виявлена.

Проведене ультразвукове дослідження брахіоцефальних судин, зокрема комплексу інтима-медіа загальної та внутрішньої сонних артерій, показало збільшення її товщини у працівників І, ІІ групи (1,21 мм, 0,87 мм відповідно), що статистично значимо у 2,05, 1,47 рази перевищувало показники групи співставлення (p<0,05). Несуттєво збільшувалась товщина комплексу інтима-медіа у працівників ІІІ групи (0,64 мм), що у 1,08 рази перевищувало показники контрольної групи. Інформативним маркером атеросклерозу є визначення товщини комплексу інтима-медіа внутрішньої сонної артерії, яка у працівників І та ІІ груп перевищувала показники групи практично здорових осіб у 2,1 та 1,5 рази (p<0,05).

Отже, результати ультразвукового обстеження внутрішніх органів електромонтерів кабельних мереж дозволяють стверджувати про тиреотоксичний, гепатотоксичний, вазотоксичний ефекти, які можуть формуватися на доклінічному етапі розвитку інтоксикації та розглядатися як патогномонічні ознаки.

Прогнозування порушень гомеостазу та стратифікована оцінка ризику ускладнень при експозиції свинцем. За допомогою методики ROC-аналізу з розрахунком параметрів діагностичної ефективності (чутливості і специфічності) було визначено порогові рівні показників, які мають прогностичне значення та відповідають небезпечним рівням вмісту свинцю у крові (понад 1,93 мкмоль/л). Для кожного лабораторного показника визначені порогові рівні та ризик відхилень відносно його порогового рівня. Встановлено, що практично всі досліджувані клінічні показники можуть бути використані як маркери ранніх змін гомеостатичних функцій при мікросатурнізмі. Проте при небезпечних концентраціях свинцю найбільш суттєво зростає ризик відхилення відносно порогового рівня параметрів, що виступають лабораторними маркерами ендотеліальної дисфункції: вміст sICAM-1 понад 4,62 пг/мл (відносний ризик RR=4,00); VCAM-1 понад 1872 пг/мл (RR=3,72); ендотелін-1 понад 2,1 пг/мл (RR=4,91); гомоцистеїн понад 16 мкмоль/л (RR=2,74); сума нітрит-нітратів менш 7,0 мкмоль/л (RR=1,48);
S-нітрозотіоли понад 1,78 нмоль/мл (RR=4,36); 2,4-ДНКЗ понад 5,5 мкмоль/л (RR=5,26). Всі зазначені прогностичні оцінки досліджуваних нами показників є статистично значущими (p<0,01; табл. 6).

Таблиця 6

Оцінка відносного ризику порушень показників ендотеліальної дисфункції (RR) при небезпечній концентрації свинцю у крові

Показники	Порогові значення	Ризик відхилень показника відносно порогового рівня (RR)	Довірчий інтервал (ДІ)
Sіcam-1, пг/мл	> 4,62	4,00	2,19 - 6,55 *
VCAM-1, пг/мл	> 1872	3,72	2,07 - 6,68 *
Ендотелін-1, пг/мл	> 2,1	4,91	2,51 - 9,60 *
Гомоцистеїн, мкмоль/л	≥16	2,74	1,83 - 4,12 *
Сума нітрит-нітратів, мкмоль/л	≤ 7,0	1,48	0,90 - 2,43
S-нітрозотіоли, нмоль/мл	> 1,78	4,36	2,64 - 7,21 *
2,4-ДНКЗ, мкмоль/л	> 5,5	5,26	2,08 - 13,31 *

Примітка. * – статистично значима оцінка показника відносного ризику (p<0,05)

Наведені в таблиці 6 показники ендотеліальної дисфункції та їх параметри можуть бути використані для визначення ризику виникнення ускладнень в залежності від фактичної концентрації свинцю у повітрі робочої зони і крові працівників відносно розрахованих порогових значень.

Проведений нами ROC-аналіз дозволив сформувати нову стратегію підходів до профілактичних лікувально-оздоровчих заходів при професійній експозиції свинцем. Так, при рівнях досліджуваних показників, значення яких знаходяться в межах, близьких для групи контролю та порогових, виникає потреба у спостереженні лікарем-профпатологом за працівником, який професійно контактує зі свинцем, та застосуванні первинних профілактичних заходів, які передбачають введення в харчовий раціон пектинів. При значеннях досліджуваних показників, що перевищують порогові, рекомендовані профілактичні лікувально-оздоровчі заходи, які слід проводити з урахуванням параметрів токсемії, наведених на рис. 5.

 

Рис. 5. Схема профілактичних лікувально-оздоровчих заходів при мікросатурнізмі в залежності від вмісту свинцю у крові

Оптимізація профілактичних лікувально-оздоровчих заходів при професійної експозиції свинцем. Схема профілактичних лікувально-оздоровчих заходів при мікросатурнізмі в залежності від вмісту свинцю у крові наведена на рисунку 5, передбачає застосування методів фармакологічної стимуляції процесів біотрансформації речовин в печінці, жовчоутворення і жовчовиділення, евакуації кишкового вмісту, а також методів стимуляції або заміщення функцій макрофагально-лімфоцитарної системи елімінації токсинів з фармакологічною стимуляцією фагоцитозу. Вибір раціональних методів терапії, як видно з рисунка 5, базується на визначенні вмісту свинцю у крові і параметрів токсемії (токсиннесучих фракцій, розмірів молекул та їх зв’язку, шляхів елімінації).

На підставі проведених нами досліджень запропоновано також алгоритм дії лікаря-профпатолога (загальної практики-сімейної медицини) у разі обстеження працівника, який має професійний контакт зі свинцем (рис. 6). Запропонований алгоритм дозоляє виявити ранні – передпатологічні судинні зміни, зокрема прояви ендотеліальної дисфункції, які є патофізіологічним підґрунтям у розвитку ішемічної хвороби серця, гіпертонічної хвороби, атеросклерозу. Це дозволяє провести своєчасні профілактичні лікувально-оздоровчі заходи у відібраної групи ризику, і тім самим не допустити розвиток хронічної інтоксикації свинцем.

Підсумовуючи, усе вищевикладене, можна дійти до висновку, що експозиція свинцем, яка незначно перевищує гігієнічний норматив (1,8 рази), викликає каскад взаємопов’язаних змін з розвитком порушень показників неспецифічної та специфічної імунологічної реактивності організму. Спрямованість цих змін залежить від рівня свинцю у крові та супроводжується розвитком вторинного набутого імунодефіциту.

Вазотоксичний вплив свинцю реалізується у формуванні ендотеліальної дисфункції з синтезом молекул адгезії та розвитком судинної імунозапальної реакції.

За умов постійного контакту зі свинцем виявляється активування процесів окисно-антиоксидантної системи з виснаженням резервної функції ферментів антиоксидантного захисту (супероксиддисмутази).

При дії свинцю важливу патогенетичну роль відіграє формування механізмів ендотоксемії на рівні важкого ступеня. Комплексна оцінка токсемії дозволяє запропонувати додаткові профілактичні лікувально-оздоровчі заходи, які доповнюють стандартні методи лікування, означені в наказі МОЗ України №7 від 10.01.2005 р. «Про затвердження стандартів надання медичної допомоги за спеціальністю «Професійна патологія» в амбулаторно-поліклінічних закладах».