Геморагічний шок (стр. 2 )

Для опису чисельних порушень, що виникають внаслідок гострої масивної крововтрати, введене поняття синдрому множинної органної недостатності - "шокової легені" (респіраторний дистресс-синдром), "шокової печінки", "шокової нирки". В. Н.Сєров, ія (1987) вважають, що на стадії ураження мікроциркуляції доцільно включити в синдром органної недостатності стан, що позначається як "шокова плацента", що в подальшому веде до розвитку синдрому "шокової матки". Найбільш характерною клінічною ознакою "шокової матки" є відсутність скоротливості у відповідь на введення утеротонічних препаратів (окситоцину, простагландинів). Фінальною стадією синдрому "шокової матки" є матка Кувелера.

У результаті масивної крововтрати виникає киснева недостатність, яка зумовлена гіповолемічним та гемічнимим факторами. Зниження кисневої ємності при гострій крововтраті виникає внаслідок (В. Н.Сєров, ія, 1987):

1) безповоротньої втрати частини циркулюючих еритроцитів;

2) патологічного депонування еритроцитів у застійних капілярах;

3) розведення крові в результаті аутогемодилюції.

В даний час чисельні дослідження дають змогу практичному лікарю передбачити об¢єм крововтрати при різноманітних акушерських ситуаціях (табл.1).

Крововтрата при різноманітних акушерських ситуаціях (утручаннях)

Акушерська ситуація, характер втручання	Об¢єм крововтрати, мл
Фізіологічні роди	100-350
Операція накладення акушерських щипців	150-450
Ушивання великого розрву піхви	300-500
Ручне відділення плаценти	300-800
Кесарський розтин	600-1500
Розрив маткової труби при позаматковій вагітності	500-2000
Передлежання плаценти	1000-2000
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти	500-1500
Розрив матки по рубцю	500-2000
Гіпотонія матки	800-2500
Кримінальний аборт	750-1500
Порушення згортання крові	1500 і більш
Пізні оперативні втручання, з метою припинення Кровотечі	3000-5000

Об¢єм крововтрати можна визначити за розміром густини крові та гематокритного числа (табл. 2)

Таблиця 2.

Визначення об¢єму крововтрати за густиною крові та

гематокритним числом (по В. Й. Сєрову, ії 1987)

Густина крові мкг/мл	Гематокритне число	Об¢єм крововтрати, мл
1057-1054	0,44-0,4	До 500
1053-1050'	0,38-0,32	1000
1049-1044	0,3-0,22	1500
Менше 1044	Менше 0,22	Більш 1500

Стійкість компенсаторних механізмів до масивної крововтрати залежить в першу чергу від попереднього стану організма жінки та інтенсивності кровотечі.

Недооцінка крововтрати, невчасна діагностика декомпенсації гемодинаміки нерідко є причиною запізнілого та неповноцінного лікування, що в багатьох випадках і є причиною несприятливих наслідків.

Клінічно декомпенсований геморагічний шок проявляється такими ознаками: шкіра блідно-ціанотичного або мармурового кольору, волога, холодна на дотик; тахікардія, зниження АТ та зменшення його амплітуди, олігурія; різко уповільнений кровоток в судинах нігтьових лож, симптом білої плями. Свідомість у більшості випадків затьмарена, диспноє.

В клініці геморагіческого шоку прийнято виділяти чотире ступеня:

Шок I ступеня (компенсований). Розвивається при крововтраті об¢ємом 20 % (15-25 %) ОЦК. Спостерігаються блідість шкіри, зниження температури тіла. Свідомість збережена. Помірна тахікардія (до 100 за 1 хв), пульс слабкий, швидкий. Артеріальна гіпотензія слабо виражена (систолічний АТ не падає нижче 100 мм рт. ст. (13,33 кПа). Шоковий індекс, що обчислюють за формулою: ЧСС/АТ сист., мм. рт. ст., дорівнює 1 (100/100).

Шок II ступеня (декомпенсований зворотній) розвивається при крововтраті об¢ємом 25-30 % ОЦК. Визначаються виражена блідість шкіри, холодні на дотик кінцівки, акроціаноз. Тахікардія до 120 за 1 хв, глухость серцевих тонів, задишка. Відбувається порушення кровообігу, виникає артеріальна та венозна гіпотензія, олігурія. Систоличний АТ знижується до 70-85 мм рт. ст. (9,3-11,3 кПа), тому що високий загальний периферичний судинний опір за рахунок спазму судин не компенсує малий ударний об¢єм серця. Шоковий індекс дорівнює 1,5 (120/80). Порушується кровопостачання серця, легень, мозку, органів черевної порожнини, внаслідок чого розвивається тканинна гіпоксія та змішана форма ацидозу. Відбувається зниження ЦВТ (30-40 мм).

Шок Ш ступеня розвивається при крововтраті 35-40 % ОЦК. Визначаються різка блідість, холодна на дотик шкіра, анурія. Дихання часте, поверхневе. Ступор, розширення зіниць. Систолічний АТ падає нижче критичного рівня - 60-70 мм. рт. ст. (8,0-9,3 кПа), діастолічний АТ не визначається. Пульс почащується до 140 за 1 хв, м'який. Шоковий індекс дорівнює 2 (140/70). Порушення зовнішнього дихання посилюється.

Шок IV ступеня (незворотній геморагічний) розвивається при крововтраті об¢ємом більше 50 % ОЦК. Наступає глибока кома. Відмічаються різка блідість шкіри, холодні ціанотичні кінцівки. Пульс понад 140 за 1 хв, нитковидний, АТ не визначається. Про незворотність процесів свідчать некерована артеріальна гіпотензія й анурія. Ознаками термінальної стадії шоку є зниження об¢єму плазми крові та збільшення гематокритного числа.

Слід зазначити, що клінічна картина геморагічного шоку в акушерській практиці, поряд із загальними закономірностями які притаманні даному виду шока, має характерні особливості в залежності від патології, що викликала кровотечу (М. А.Рєпіна, 1979).

Діагностика геморагічного шоку в більшості випадків не викликає затруднення, особливо при наявності масивної крововтрати. Але все ж стадія компенсованого шоку через відсутність або недооцінку наявних симптомів не завжди визначається вчасно, це має велике значення для своєчасного лікування шоку та його наслідків.

При оцінці ступеня порушення гемодинаміки та діагностиці гіповолемії варто враховувати такі симптоми й показники:

1) колір та температуру шкіри; різницю між шкірною та ректальною температурою;

2) характер пульсу (частота, наповнення, напруга);

3) систолічний та діастолічний АТ;

4) наповнення підшкірних вен кінцівок та шиї;

5) шоковий індекс;

6) погодинний диурез;

7) рівень ЦВТ;

8) показник гемоглобіну та гематокритного числа;

9) коагулограму крові;

10) показники кислотно-лужного стану крові;

11) вміст електролітів в крові.

Аналіз історій родів, що супроводжувались масивної крововтратою вказує, що ефективність проведеної терапії в значній ступені залежить від часу початку інтенсивної протишокової терапії й організації заходів, спрямованих на остаточну зупинку кровотечі, тому що втрачений час, як відомо, є одним із пускових механізмів, що призводить до розвитку весь комплекс патофізіологічних зсувів, які відбуваються в організмі при триваючий крововтраті. Тому першочергове значення в проблемі зниження материнської смертності від масивної крововтрати повинні займати питання організації екстреної допомоги цій категорії жінок, які повинні базуватись на таких принципах:

1. Кожен член чергової бригади родильного блокй й операційної, починаючи від акушерки приймального відділу та закінчуючи лікарською бригадою, повинен чітко знати порядок дій при наданні допомоги жінці з кровотечею в залежності від її причини, об¢єму, швидкості та попередньої важкості стану хворої.

2. Медперсонал лікувального закладу повинен знаходитись в стані постійної готовності до надання допомоги жінкам із будь-яким об¢ємом крововтрати.

3. У лікувальному закладі повинен бути організований запас крові всіх груп, засобів для інфузійної терапії, у тому числі колоїдних та білкових препаратів. Повинні бути в наявності набори для катетеризації центральних вен та артеріосекції, системи для переливання крові, її забору.

4. Повинні бути підготовлені операційний інструментарій та анестезіологічне устаткування, включаючи набори для проведення серцево-легеневої реанімації жінці та новонародженому.

5. Необхідна цілодобово функціонуюча експрес-лабораторія.

Лікування геморагічного шоку повинно бути комплексним. Його слід починати якомога раніше й проводити з урахуванням причини кровотечи. Реанімаційні заходи можна розділити на три основні групи:

1) акушерська допомога й операції, що проводяться з метою зупинки кровотечи;

2) анестезіологічні заходи, спрямовані на адекватне знеболювання та створення безпеки акушерських та хірургічних втручань;

3) безпосередні заходи, спрямовані на виведення хворої із шоку (поповнення крововтрати, корекція гемодинаміки та метаболізму).

Методи місцевого гемостазу при відшаруванні нормально разміщеної плаценти, передлежанні плаценти, гіпотонічних маткових кровотечах викладені в попередніх розділах.

При геморагічному шоці однакове значення мають швидкість поповнення кровотрати та терміновість проведення оперативного втручання з метою припинення кровотечі. Саме тому вважають, що геморагічний шок є наслідком крововтрати, яку не встигли поповнити, або поповнили із запізненням й тактичними помилками. В зв'язку з цим, якщо виявляються нестабільність АТ і ЦВТ, їхнє зниження при сповільненні або припиненні вливань, ЧСС складає більш 130 за 1 хв, гематокритне чило меньше 0,28, колоїдно-осмотичний тиск нижче 16 мм рт. ст. (2,13 кПа), погодинний діурез менше 25 мл, слід негайно приступити до оперативного припинення кровотечі (В. Н. Сєров, ія, 1987).