Геморагічний шок (стр. 3 )

Ми вважаємо, що в подібних випадках варто робити экстирпацію матки, тому що масивна крововтрата у більшості випадків супроводжується розвитком ДВЗ-синдрому. Після надпіхвової ампутації матки при ДВЗ-синдромі, який розвнувся, кровотеча продовжується з кукси, шийки матки, що є джерелом вироблення тромбопластину. Це змушує виконувати релапаротомію.

Поряд з усуненням причини, що викликала кровотечу, основним методом лікування геморагічного шоку є інфузійно-трансфузійна терапія, яка повинна забезпечити:

1) відновлення ОЦК та ліквідацію гіповолемії; ;

2) усунення порушень мікроциркуляції та відновлення перфузії тканин;

3) ліквідацію гіпопротеінемії;

4) нормалізацію рівня електролітів та кислотно-лужної рівноваги крові;

5) усунення гемокоагуляційних порушень.

При проведенні замісної терапії потрібно додержуватись таких умов: ранній початок лікування, достатній об¢єм та швидкість введення інгредієнтів, правильний вибір препарату. На етапах підготовки до гемотрансфузії варто використовувати природні колоїди (плазма крові, альбумін, протеїн), що підтримують ОЦК, а також кристалоїди та синтетичні колоїди (гідроксіетилкрахмал, декстрани). При гострій крововтраті застосовують протишокові розчини волемічної (стабізол, рефортан, поліглюкін, поліглюсоль, поліфер, плазма, розчин альбуміну) та реологічної дії (рефортан, реополіглюкін, реоглюман, поліоксидин, полівісолін, желатиноль).

Рекомендують також дезінтоксикаційні кровозамінники - гемодез (неогемодез), гемодез Н; кристалоїдні розчини - мафусол, лактасол, розчин Гартманна, дисоль, трисоль, ізотонічний розчин натрію хлорида, 5-10 % розчин глюкози. Кращими кристалоїдними розчинами є багатокомпонентні сольові розчини з додаванням олужнюючих середовищ, (лактасол) або антигіпоксанти біоенергетичної спрямованості (мафусол).

Застосовують засоби парентерального харчування - інфезол, поліамін, розчини глюкози, компоненти крові - еритроцитарну масу, еритроцигарнуну взвєсь, разморожені еритроцити, свіжозаморожену і гіперімунну плазму крові, тромбоцитарну масу.

Оптимальним є використання еритроцитарної маси в поєднанні з колоїдними кровозамінниками та кристалоїдними розчинами. Кровозамісна терапія повинна бути адекватною, тобто об¢єм середників, що вводяться повинен складати не менше 170-180 % від розміру крововтрати, а об¢єм єритроцитарної маси - 50 % (, 1997).

Дотепер існує думка про необхідність поповнення крововтрати за принципом "крапля за краплю", тому переливають (значні об¢єми суцільної крові, що в свою чергу призводить до розвитку ряду важких ускладнень, які нерідко закінчуються летально (, 1994).

Корекцію мікроциркуляції та реологічних властивостей крові доцільно проводити тільки після повного припинення кровотечі.

З метою забезпечення необхідної об'ємної швидкості інфузійної терапії необхідно мобілізувати не менше двох магістральних вен.

Спочатку трансфузію варто проводити струйно, а потім визначають швидкість введення інгредієнтів за показниками ЦВТ гематокритного числа, погодинного діурезу.

Для відновлення та стабілізації показників гемодинамики при виведенні хворої із стану геморрагічного шока з ознаками декомпенсації об¢єм інфузійно-трансфузійної рідини повинен перевищувати об¢єм крововтрати. Виходячи з того, що при масивній крововтраті відбуваються депонування та секвестрація крові, при виведенні хворої із стану шока рекомендують вводити такі об¢єми рідин у залежності від об¢єму крововтрати: при крововтраті об¢ємом 1л - у 1,5 рази більше втраченого об¢єму крові; при крововтраті об¢ємом 1,5 л та 2 л – відповідно в 2 і 2,5 рази. Найбільш благоприємний ефект від лікування, що проведено ми спостерігали при відновленні 75 % втраченого об¢єму крові в перші 1,5-2 г від початку кровотечі.

При поповненні крововтрати рекомендують таке співвідношення середників, що вводились: донорська кров - 60 % загального об’єму інфузійної терапії, нативні білки та розчини колоїдів - 20 %, розчини глюкози та збалансовані розчини електролітів - 20 %.

У табл. 3 наведений об¢єм та характер замісної терапії в залежності від об’єму крововтрати (, ірова, 1995).

Замісна терапія при акушерських кровотечах

Об’єм крововтрати (% від маси тіла)	Об¢єм (%) та характер замісної терапії
0,5-0,8	Кровозамінники 80-100
0,8-1	Відшкодовується на 130-150 Гемотрансфузія 50-60 від розміру крововтрати
1-1,5	Відшкодовується на 150-180 Гемотрансфузія 70-80 від розміру крововтрати
Вище 2	Відшкодовується на 220-250 Гемотрансфузія 110-120 (із них 70 у перші 12 г, інша кількість протягом 2 діб)

Поповнення гострого зменшення ОЦК може бути подано, як трифазний процес. Перша фаза полягає у відновленні та підтримці ОЦК, друга - у відновленні маси циркулюючих еритроцитів до рівня, що забезпечує необхідне споживання кисню, третя - у поповненні спожитих або ‘‘змитих‘‘ факторів згортання (тромбоцитів і плазменних факторів тому що їхнє зниження сприяє розвитку гіпокоагуляційної стадії ДВЗ-синдрома (, 1994). Необхідна кількість середників, що вводяться, визначається за показниками центрального та периферичного кровообігу (пульс, АТ, шоковий індекс, ЦВТ, колір шкіри).

При лікуванні геморагічного шоку використовують одногрупну консервовану кров, підігріту до температури 37 °С із терміном збереження не більш 3 діб. З метою зменшення агрегації формених елементів та поліпшення реологічних властивостей крові застосовують поліглюкін, реополіглюкін, гемодез, глюкозо-новокаїнову суміш.

Надлишкову кількість рідини виводять за допомогою форсованого діурезу. Для цього використовують осмодіуретичні средники: манніт (2 г/кг) та салуретики - фуросемід або лазікс (до 40 мг). Швидкість діурезу у відновлювальний період не повинна преревищувати 4-5 мл/хв. Форсований діурез проводять тільки після поповнення крововтрати.

Метаболічний ацидоз усувають шляхом крапельного введення 200-250 мл 5 % розчину натрію гідрокарбоната з обов'язковим контролем КЛС. Порушений електролітний баланс відновлюють шляхом внутрішньовенного введення глюкозо-калієво-магнієвого розчину з інсуліном.

Периферичну вазоконстрікцію знімають за допомогою спазмолітичних препаратів: но-шпи (4 мл 2 % розчину), эуфиліну (10 мл 2,4 % розчину), гангліоблокаторів - гексонію (1 мл 2% розчину), пентаміну (1 мл 5 % розчину).

При лікуванні геморагічного шоку в гострий період обов¢язково використовують глюкокортикоїди (гідрокортизон - 1000 мг, дексазон - 12 мг, преднізолон - 120 мг), які впливають на тонус периферичних судин та функцію міокарда. В мплексі лікувальних заходів при масивних крововтратах (після відновлення ОЦК) застосовують серцеві засоби (0,06 % розчин коргликону, 0,05 % розчин строфантину), антигістамінні пепарати: 2,5 % розчин дипразину (піпольфену), 1 % розчин димедролу, 2 % розчин супрастину. При геморагічному шоці, що перебігає зі стійким зниженням судинного тонусу, на фоні поповнення крововтрати та при відсутності синдрому відкритого крана, внутрішньовенно капельно вводять норадреналіну гідротартрат (1 мл 0,1 % розчину) або дофамін (100 мг) у 150-200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Введення лікувальних доз розчинів та ШВЛ продовжують до відновлення мікроциркуляції, функції дихальної та серцево-судинної систем, повної стабілізації всіх показників гемодинамики.

Після масивної акушерської крововтрати та шоку має місце поєднане ураження нирок та печінки. При гострій печінково-нирковій недостатності вміст білірубіну в сироватці крові вище, чим при неускладненому перебізі післяопераційного періоду. У хворих із гострою печінково-нирковою недостатністю вміст амінотрансфераз, загальної лактатдегідрогенази та її фракцій у сироватці крові збільшується в 10 разів і більше. При прогресувані гострої печінково-ниркової недостатності порушується про-тромбіноутворююча функція печінки та розвивається геморагічний синдром. Останнім часом для оцінки функціонального стану печінки та нирок широко застосовують радіонуклідні методи дослідження. Синдром "шокової нирки" виникає внаслідок масивної крововтрати, артеріальної гипотензії та порушень мікроциркуляції. Тому своєчасне поповнення крововтрати, лікування шоку, проведення блокад, лікувальний наркоз мають вирішальне значення в розвитку ураження нирок. Протипоказано застосування з метою усунення артеріальної гіпотензії судинозвужуючих засобів тому що під їхнім впливом різко знижується і без того низький нирковий кровоток (В. Н. Сєров, ія, 1987).

Для лікування вже функціональної гострої ниркової недостатності, яка вже розвинулась та її профілактики використовують 15 % розчин маніту в малих дозах (100 мл). За характером відповіді й об’ємом сечі судять про ступінь наявних порушень. Другою групою препаратів є сечогінні засоби (фуросемід, етакринова кислота). З метою профілактики вводять до 40-120 мг фуросеміду (лазиксу) з інтервалом 4-6 г або у вигляді інфузій по 120-150 мг за 1 г внутрішньовенно (до 500 мг). При негативному діурезі додатково внутрішньовенно вводять до 1000 мг фуросеміду (лазиксу) у 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду крапельно протягом 1 г. При виділенні 40 мл сечі за 1 г ефект вважається досягнутим (В. Н Сєров, ія, 1987). При лікуванні олігуричної стадії гострої ниркової недостатності автори рекомендують додержуватися таких принципів: 1) виключити постренальну перешкоду відтокові сечі; 2) контролювати водяний баланс (кількість рідини, що вводиться не повинна перевищувати 500-700 мл за 1 добу; 3) враховувати рівень гиперкаліемії за даними електрокардіографії гіперкаліемія, що не піддається корекції, (більше 6,5 ммоль/л) при одночасному підвищенні рівня азоту сечовини (3,33 ммоль/л), вміст креатинина у крові більше 0,7 ммоль/л, калію більше 7 ммоль/л, важкий метаболічний алкалоз є показом до діалізу; 4) застосовувати антибіотики, серцеві глікозиди, протисудомні препарати з профілактичною метою.