Геморагічний шок (стр. 4 )

Незважаючи на впровадження в клінічну практику таких методів лікування, як гемодіаліз, лімфосорбція, гетероперфузія печінки, гіпербарична оксигенація, смертність вагітних, роділей та породілей при гострій печінково-нирковій недостатності, особливо що розвинулася на фоні екстрагенітальної патології, сепсису, важких форм гестозів, продовжує залишатися дуже високої ч (50-70%).

Природньо, що попередній стан хворої (гіповолемія при гестозі, анемія й ін.) вносить певні корективи до запропонованої схеми інтенсивної інфузійоної терапії.

При катастрофічно низьких показниках гемодинаміки кращим кровозаміником буде той, що можна роспочати вводити одночасно в 2-3 вени. Звичайно інфузійну терапію починають з введення колоїдних та кристалоїдних розчинів, тому що ні серьозність ситуації, ні крайня необхідність не виключають суворого дотримання правил переливання крові.

Об'ємний ефект плазмозамінників залежить насамперед від їх гемореологічної дії (осмолярностї, питомої ваги та в’язкості застосовуваних розчинів).

Коротко зупинимось на характеристиці деяких розчинів, що найбільш часто використовуються у терапії геморагічного шоку.

Консервована донорська кров являє собою цільну кров із додаванням антикоагулянту, що запобігає її згортанню. Трансфузія донорської крові забезпечує одночасне заміщення ОЦК, відновлення кисневої ємності крові й у випадку прямого переливання - корекцію порушень гомеостазу. Ще нещодавно переливання консервованої крові рахувалось єдиним універсальним методом терапії геморагічного шоку. В даний час покази до екстреної гемотрансфузії скоротилися, тому що існують високоактивні препарати гемодинамічної, реологічної, антианемічної та гемостатичної дії, спроможні коригувати ті або інші порушення гемостаза. Крім того, не варто забувати про можливість серйозних ускладнень, пов'язаних із переливанням донорської крові, що обумовлені такими факторами:

1. Трансфузія є трансплантацією живої тканини, що супроводжується певною активацією імунітету та розвитком реакції відторгнення.

2. З збільшенням терміну зберігання наростають як метаболічні (цитратна інтоксикація, гіперкаліемія, наявність вільного гемоглобіну й ін.), так і функціональні порушення (підвищується спорідненість гемоглобіну до кисню, порушуються реологичні властивості крові).

3. При масивній гемотрансфузії або переливанні крові без спеціальних фільтрів велика кількість агрегатів клітин та згортків фібрину затримується в капілярах легень, зумовлюючи до подальшого розвитку респіраторного дистресс-синдрому дорослых.

4. Не виключені ускладнення, пов'язані з помилками при переливанні крові, небезпечними інфекційними захворюваннями (вірусний гепатит, сифіліс, СНІД і ін.).

Таким чином, показання до переливання крові в теперішній час значно обмежені та во главу кута вже не ставиться принцип відшкодування крововтрати "крапля за краплю", а враховується, вміст гемоглобіну (менше 80 г/л), еритроцитів (менше 3х10¹² /л), гематокритне число (менше 0,28). Краще використовувати кров із терміном збереження до 5 діб.

Лікувальна ефективність еритроцитарноїной маси визначається киснево-транспортною функцією еритроцитів, що майже в 2 рази вище, ніж у консервованої крові. Переливання еритроцитарноїной маси здійснюють при важкій анемії (вміст гемоглобіну менше 80 г/л). Велика концентрація еритроцитів в одиниці об'єму дозволяє швидко збільшити їхню кількість та усунути гемічну гіпоксію. Для поліпшення реологичних властивостей еритроцигарнїй маси рекомендують її розводити реополіглюкіном або ізотонічним розчином натрію хлорида в співвідношенні 1:2.

Відмиті нативні або разморожені еритроцити переливають у випадках, коли є сенсибілізація реципієнта або загроза розвитку ниркової недостатності, синдрому гомологічної крові, тромбоцитопенічних геморагій.

Плазма - компонент крові, що містить білки, ліпіди, вуглеводи, солі, різноманітні комплекси ліпопротеїнів, глюкопротеїнів, металопротеїнів, ферменти, гормони й ін. Свіжозаморожена гемофільна плазма містить практично всі фактори згортання та використовується при інтенсивній терапії різноманітних коагулопатій. Для усунення гіповолемії використовують нативну або ліофілізирован плазму. Переливання плазми потребує обов’язкового обліку групової належності реципіента.

Тромбоцитна маса містить 70 % тромбоцитів цільної крові, зважених у плазмі. Тромбоцити відповідальні за стан згортальної системи крові. Їхній дефіцит може стати причиною геморагії, що спостерігається при тромбопенічних станах у тому числі і при тромбогеморагічному синдромі. Інфузію тромбоцитарної маси здійснюють з метою припинення кровотечі при тромбоцитопенічних станах, а також з профілактичною метою при вмісті тромбоцитів менше 50-70х10 /л. -

Альбумін - високоефективний препарат, що застосовується для збільшення об’єму плазми крові за рахунок швидкого підвищення колоїдно-онкотичного тиску. Переливання 200 мл 20 % розчину альбуміну збільшує ОЦП на 700 мл за рахунок переходу рідини у внутрішньосудиний сектор із інтерстиціального простору, що призводить до розвитку гемодилюції та покращує реологічні властивості крові. Альбумін зв'язує та інактивує продукти метаболізму й токсини, служить джерелом азоту та може тривало (до 11 днів) утримуватись у судинному руслі. Незважаючи на певні позитивні властивості альбуміну, в останній час його застосовують із великим обереженям внаслідок сенсибілізації організму та загрози розвитку важких анафілактичних реакцій, особливо при переливанні плацентарного альбуміну. Останні дослідження показали, що при геморагічному шоці альбумін внаслідок порушення проникності капілярів швидко іде до інтерстиціального простіру й може сприяти збільшенню інтерстиціального набряку та розвитку набряку легень або мозку.

Рефортан - 6% розчин гідроксиетилкрахмалу з молекулярною масою 200000 дальтон та молекулярним заміщенням 0,5. Осмолярність - 300 мосм/л. Швидко заповнює втрачений об’єм крові. Має стійкий волемический ефект. Об’єм, що досягається, відносно введеного об’єму рідини - 100%. Реологічний ефект рефортана мона порівняти з ефектом трентала. Тривалість реологічного ефекту більш 30 г. Не викликає прямого вивільнення гистамина. Має низький у порівнянні з декстранами відсоток побічних дій. Не впливає на функцію нирок не дає феномена "декстрановой нирки".

Показаний у всіх випадках, коли необхідно поповнити дефит ОЦК, для профілактики та лікування гіповолемічного шоку у зв’язку з оперативними втручаннями, опіками, травмами. Показаний для забеспечння гемодилюції з метою поліпшення тканинного кровообігу. На відміну від декстранів не призводить до блокади клітин ретикулоендотеліальної системи.

Стабизол - 6% розчин гідроксиетилкрахмалу з молекулярною масою 450000 дальтон та молекулярним заміщенням 0,7. Осмолярнісгь 300 мосм/л (ізоосмолярний до плазми крові). Швидко та стабільно поповнює дефіцит ОЦК. Завдяки більш високій молекулярній масі та молекулярному заміщенню має більше, ніж у рефортана час напівиведення та більш тривалий волемічний ефект (до 8 г). Показаний при масивних, у тому числі послеродових, крововратах.

Поліглюкін - 6 % розчин декстрана із середньою молекулярною масою 60000 - 80 000 дальтон. Дає виражений гемодинамічний ефект, стійко підвищує ОЦП та стабілізує систему мікроциркуляції. Поліглюкін тривало (до 6-8 г) утримується в судинному руслі. Завдяки своєї гіперосмолярності та гіперонкотичності 1 г поліглюкіну утримує в судинному руслі біля 25 мл води. Препарат является основним плазмозамінником при лікуванні геморагічного шоку. Об’єм добової інфузії поліглюкіну (і взагалі декстранів) не повинен перевищувати 1500 мл внаслідок розвитку загрози гіпокоагуляції й осмотического опіку канальців нирок, що супроводжується розвитком гострої ниркової недостатності.

Реополіглюкін - 10 % розчин декстрану із середньою молекулярною масою 30 000 - 40 000. Препарат швидко збільшує ОЦП, підвищує АТ, покращує не тільки макро-, але й мікроциркуляцію. Це найбільш ефективний гемодилютант, спроможний швидко відновлювати капілярний кровоток, дезагрегувати сладжирувані еритроцити та тромбоцити. Поліпшуючи органний кровоток, він посилює діурез та сприяє виведенню токсинів; 1 г сухого реополіглюкіну, так само, як і 1 г поліглюкіна, утримує 25 мл води, але в судинному руслі довго не залишається. Через 5 г після інфузії препарату в організмі виявляється 20 % реополіглюкіну. Як і при використанні поліглюкіну, варто враховувати його гіпокоагуляційний ефект та з обережністю застосовувати при ураженні нирок. Добова доза не повинна перевищувати 1200 мл.

Желатиноль - 8 % розчин частково расщепленного модифікованого желатину, розведеного ізотонічним розчином натрію хлорида. Препарат швидко збільшує ОЦП, але й швидко выводитьсяся з організму. В основному використовується з метою поліпшення реологічних властивостей крові. Добовий об’єм інфузії може сягати 2000 мл. На згортання крові істотно не вливає.

Останнім часом для терапії геморагічного шоку рекомендують застосовувати так звану ресусцитаційну суміш, що склідається з рівних частин рефортана (або альбуміну) та 10 % росчину натрію хлорида. Дане поєднання препаратів дає гарний гемодинамічний ефект, швидко піднімає АТ, сприяє покращенню реологічних властивостей крові. Об’єм ресусцитаційної суміші, що вводиться розраховують, виходячи з дози 4-5 мл/кг.

Кристалоїдні розчини швидко усувають дефіцит позаклітинної рідини, відновлюють осмолярність плазми та використовуются для корекції супутніх порушень водно-електро літного балансу та КЛС.

Методами контролю слушності проведеної інфузійної терапії є постійний моніторінг АТ, ЦВТ, ЧСС, рівня гемоглобіну, гематокритного числа, відновлення адекватного діурезу.

При проведенні інтенсивної інфузійної терапії не слід забувати про можливі ускладнення.

Інфезол-40 - 4% розчин незамінних амінокислот із 5% вуглеводами (ксиліт) та електролітами. Являє собою повноцінний розчин із низькою енергетичною цінністю для парентерального та допоміжного харчування. Можливе введення інфезола-40 у периферичні вени без їх катетеризації. Забезпечує підтримку водяного й електролітного балансу. Введення амінокислот із высокою біологічною цінністю з одночасною подачею ксилиту дає позитивний ефект, пов'язаний із зменшенням витрати білків для енергетичного обміну. Випускається в скляних флаконах по 100, 250 і 500 мл.