Управление качеством лабораторных исследований в клинических лабораториях (стр. 7 )

На содержание многих компонентов существенно влияют и суточные ритмы. В качестве примера в таблице 4 приведен размах суточных колебаний концентрации в крови некоторых аналитов с наибольшим диапазоном изменений их уровня.

Таблица 4

Суточные колебания аналитов в крови, сыворотке и моче.

Аналит	Наибольшие колебания в течение суток (%)
соматотропин адренокортикотропин (АКТГ) адреналин (в моче) норадреналин пролактин железо норадреналин (в моче) креатинин альдостерон натрий (в моче) калий (в моче) кальций (в моче) неорганический фосфор (в моче) миоглобин ванилилминдальная кислота (в моче) мочевина кортизол тестостерон адреналин эозинофилы в крови тиреотропный гормон	400 200 160 120 (при стрессе 200 и более) 100 100 100 100 80 80 80 80 80 70 50 50 50 50 50 50 (при стрессе - более 200) 30

Причиной ошибочного результата лабораторного исследования может явиться не учет последнего приема пищи. Это касается в первую очередь исследования липидов, глюкозы и ряда других аналитов, перед исследованием которых обязательно требуется голодание. К аналитам, для которых необходим 12-14 ч. период голодания перед взятием крови, относятся: дофамин, кортизол, инсулин, глюкоза, холестерин (общий, ЛПНП, ЛПВП), триглицериды, свободные жирные кислоты, мочевая кислота, щелочная фосфатаза, амилаза, неорганический фосфор, калий, а также - количество лейкоцитов в крови.

К токсическим и терапевтическим факторам, влияющим на результаты лабораторных тестов можно отнести: этанол, кофеин, никотин, контрацептивы, психотропные препараты, наркотические средства, а также многочисленные лекарственные препараты, так как практически все лекарства изменяют содержание тех или иных компонентов. Например, после приема больших доз аспирина меняются показатели билирубина, АлАТ, щелочной фосфатазы, калия и другие. Перед определением глюкозы необходимо исключить антибиотики тетрациклинового ряда, салицилаты, инсулин и контринсулярные гормоны. При исследовании 17-кетостероидов за 2 недели до анализа исключают тестостерон, элениум, хлорпромазин и т. д. Информация, отражающая изменение уровня аналитов в условиях введения некоторых лекарственных препаратов представлена в Приложении 3.

Общеизвестно, что на результаты анализа влияют и диагностические процедуры. Так массаж предстательной железы или введение катетера исказят активность кислой фосфатазы; а физиотерапевтические процедуры, рентгеновские исследования изменят гематологические и биохимические показатели. Перечисленные влияния на результаты анализов относят к внелабораторным погрешностям, которые лаборант не всегда может легко распознать. Наиболее эффективный способ устранения внелабораторных погрешностей - это контакт и совместная работа с врачами-клиницистами.

Курение может изменять до 10 % уровень ряда показателей. При этом наблюдается повышение концентрации С-реактивного белка, холестерина, глюкозы, фибриногена, ферритина, активности щелочной фосфатазы, альфа-амилазы и др. ферментов, количества эритроцитов, а также снижение - билирубина, мочевины, триглицеридов, витамина С, агрегации тромбоцитов.

3.3.1. Выбор материала для исследования

Большинство показателей можно определять, как в сыворотке крови, так и в плазме. Какой же вариант более предпочтителен – однозначного ответа нет, поскольку для определения концентрации (активности) составляющих компонентов (аналитов) крови ни сыворотка, ни плазма не являются универсальным биологичес­ким материалом.

Если для исследования определенных компонентов необходимо использо­вание сыворотки, то для получения хорошего сгустка после забора крови, перед центрифугированием, необходимо выждать от 60 до 120 минут при хранении образцов в условиях комнатной температуры. В том случае, если времени мало (цито при операции), свертывание крови можно ускорить, взяв материал в специальные пробирки, содержа­щие активаторы осаждения. При этом для образования сгустка считается достаточным 30-и минут, даже для пациентов с патологией гемостаза.

Сыворотка крови является менее адекватным био­логическим материалом для определения содержания составных компонентов крови по сравнению с плазмой с точки зрения клинических требований, но более удобным по другим причинам - с точки зрения потребностей аналитической химии, особенно в тех случаях, когда для определения содержания исследуемых параметров приме­няется метод «мокрой» химии. Эта особенность связана с тем, что сыворотка представляет собой сложную суспензию или коллоид­ный раствор, который ближе к «истинному» раствору, чем плазма. Кроме того, фибриноген из плазмы будет оказывать влияние на оценку результата электрофореза белков, так пик фибриногена в боль­шинстве случаев находится в области М-градиента и маскирует последний. Еще одним достоинством сыворотки будет отсутствие антикоагулянтов, которые также оказывают определенное влияние на ход аналитических исследований.

Невзирая на то, что в случае использования плазмы или цельной крови нельзя обой­тись без какого-либо из антикоагулянтов, плазма с клинической точки зрения является более удобным материалом для исследования составных частей биологической системы. Ее использование позволяет экономить время после взятия цельной крови, так как пос­ле добавления антикоагулянта образец можно немедленно центрифугировать. Кроме того, она лучше представляет систему «in vivo», это связано с тем, что не формируются сгустки и уменьшается опасность гемолиза и тромбоцитолиза. Наблюдения показывают, что в большин­стве клинических случаев концентрация свободного гемоглобина в плазме оказывается в 10 раз ниже, чем в сыворотке. (Следует отметить, что именно концентрация свободного гемоглобина в плазме является тем показателем, по которому можно выявить интенсивность гемолиза в отобранном образце, оценить правильность взятия крови и ее хранения). Еще одним достоинством плазмы является то, что максимальный выход ее из цельной крови по объе­му на 15 - 20% выше, чем сыворотки.

Оптимальное состояние биожидкости можно достичь, используя в зависимости от целей исследования различные типы вакуумных пробирок для отбора биоматериала. Они представлены в широком ассортименте (с цветными обозначениями, кодами, указанным содержанием стабилизаторов и т. д.).

3.4. Источники погрешностей на преаналитическом этапе внутри лаборатории

3.4.1. Хранение

Одним из основных факторов, определяющих график работы лаборатории, а также возможность транспортировки и хранения проб является устойчивость аналитов

Устойчивость - это время, в течение которого первоначальное содержание (концен­трация, активность и т. д.) аналита в пробе не изменяется при хранении пробы в строго определенных условиях. Количественно устойчивость выражают временем, на протяжении которого первичная концентрация аналита не изменится более чем на 1/12 референсного интервала. Референсный интервал – интервал сравнения, область нормальных значений - диапазон значений определяемого показателя у здоровых лиц. Именно этот параметр и отражается в справочных таблицах (, 1997).

При пользовании такими таблицами следует иметь в виду, что в них приводится максимально возможное время для транспортировки и хранения биологического материала в стерильном, плотно закрытом контейнере. При нестерильном взятии биожидкостей и хранении в открытых пробирках использование этих данных неправомочно.

В ходе проведения исследований и их интерпретации важно иметь в виду возможность изменения концентрации веществ при хранении пробы. Так, при отсутствии антигликолитического стабилизатора среднее снижение кон­центрации глюкозы в цельной крови в течение суток при комнатной температу­ре составляет 50% от исходной. Поэтому, для измерения концентрации глюкозы необходимо наличие опреде­ленного количества антигликолитического стабилизатора в исследуемой пробе крови.

После добавки NaF (от 2 до 10 мг/мл крови) при комнатной температуре первоначальная концентрация глюкозы снижается приблизительно на 0,5 ммоль/л в первые 3 часа и затем остается стабильной не менее 3 суток. Использование смеси NaF и маннозы (по 2 мг/ мл крови) позволяет сохра­нить исходную концентрацию глюкозы в течение 3-х суток неизменной (без на­чального снижения).

Возможные варианты применения стабилизаторов глюкозы:

-  фторид натрия (NaF в концентрации от 6 до 10 мг/мл цельной крови);

-  монойодацетат (2 мг/мл цельной крови);

-  фторид натрия (2 мг/мл) совместно с оксалатом калия (5 мг/мл цельной крови).

Перечисленные выше стабилизаторы используются при исследованиях методом «мокрой химии». В том случае, если измерение глюкозы проводится с помощью глюкометра, использование антигликолитических добавок недопустимо. В этом случае исследование долж­но быть выполнено немедленно, непосредственно на месте взятия крови.

Для большинства исследований до момента центрифугирования кровь должна храниться при комнатной температуре. При хранении материала в холодильнике происходит замедление свертывания крови и образования сгустка. Как показывает опыт работы, без добавления активатора сгустка при температуре 20 - 25 оС время свертывания крови составляет 1 - 1,5 часа (с учетом случаев замедления этого процесса при патологии). Поэтому, чтобы гарантировать свертывание крови и получение сыворотки в более короткие сроки используют активатор свертывания. Такие пробирки следует центрифугировать не ранее чем через 30 минут после взятия материала.

При необходимости длительного хранения материала удобно пользоваться вакутейнерами с разделяющим гелем. В этих пробирках инертный гель находится на дне пробирки. Масса этого вещества меньше массы кровяного сгустка и больше массы сыворотки. Во время центрифугирования гель поднимается вверх и формирует стабильный барьер, отделяющий сыворотку от фибрина и форменных элементов крови. Гель обеспечивает разделение сыворотки и сгустка до 48 часов без повторного центрифугирования. Пробирки с сепарирующим гелем следует центрифугировать не позднее, чем через 2 часа после взятия крови.