Управление качеством лабораторных исследований в клинических лабораториях (стр. 9 )

Предоставить вышеупомянутые пособия сотрудникам клинических лабораторий и обеспечить неукоснительное выполнение указанных в них пунктов.

Проводить обучение и тренинг персонала, выполняющего взятие проб биологичес­кого материала.

Проводить контроль за соблюдением и выполнением принципов преаналитической стадии в лабораториях, клинических отделениях, амбулаториях и у врачей поликли­ник.

3.5.1. Порядок подготовки пациентов к лабораторному обследованию

В ходе многолетнего опыта работы лабораторий были выработаны определенные требования к процессу забора биологического материала на исследование, они следующие:

-  время взятия с 7 до 9 утра;

-  взятие крови проводится натощак;

-  исключить значительные физические нагрузки за 3 дня до исследования;

-  исключить приём алкоголя;

-  исключить приём лекарств, если они даются не по жизненным показаниями и могут оказать влияние на результаты, при этом продолжительность исключения лекарства зависит от периода выведения его из организма;

-  за 5 минут до сдачи крови обследуемый должен находиться в покое (сидеть или лежать);

-  время наложения жгута не должно превышать 1 минуту;

-  пальцы руки при венепункции не следует сжимать и разжимать;

-  не похлопывать ладонью по месту взятия с целью увеличения притока крови к нему;

-  придерживаться определённых мест для взятия крови (локтевая вена, вены предплечья, тыльной стороны кисти) и соблюдать методику взятия;

-  для исследования плазмы или форменных элементов, кровь забирают самотеком в пробирки с предварительно внесенным антикоагулянтом; эти пробирки обязательно должны иметь метку, до которой следует набрать кровь;

-  тотчас после взятия крови необходимо закрыть пробирку пробкой и, не взбалтывая её, несколько раз тщательно перемешать кровь, опрокидывая пробирку сначала пробкой вниз, затем пробкой вверх;

-  сыворотка и плазма должны быть свободны от гемолиза.

3.5.2. Специфические требования к преаналитической стадии

Отдельные исследования имеют свои специфические требования к преаналитической стадии, так, например:

Пробы для лекарственного мониторинга требуют особого внимания к времени забора проб.

Методы молекулярной биологии предусматривают соблюдение особых предосторожностей по предотвращению контаминации микроорганизмами (разделение пробоподготовки и последующих этапов ПЦР).

Измерения газов крови и ионов с использованием ионселективных электродов тре­буют приемов, обеспечения устойчивости состава проб. Для этого пробы должны быть исследованы сразу, а если это не возможно, то плотно закрыты на время хранения и транспортировки.

Методы измерения микроэлементов требуют предупреждения возмож­ного загрязнения образца.

Более подробно требования по подготовке пациентов и правила взятия биологического материала приведены в Приложении 4 (Памятка для пациентов по подготовке к лабораторному обследованию).

3.5.3. Порядок забора крови в вакутейнеры

При взятии крови в несколько вакутейнеров на разные виды лабораторных исследований порядок взятия крови должен быть следующим:

-  кровь для микробиологических исследований.

-  нативная кровь, без антикоагулянтов и других добавок для получения сыворотки (для большинства компонентов биохимических исследований).

-  цитратная кровь (для коагулологических исследований).

-  кровь с ЭДТА (для гематологических исследований).

-  кровь с ингибиторами гликолиза (фториды и т. д.) для исследования глюкозы.

Основной алгоритм выбора пробирок - кровь, которая берётся в пробирку без антикоагулянтов, должна быть взята до крови с антикоагулянтами во избежание загрязнения последними. Пробирка для коагулологических исследований должна набираться второй, чтобы исключить попадание в нее тканевых факторов свертывания.

Исследование проб. При использовании автоматических анализаторов, работающих с вакуумными пробирками, как с первичными, целесообразно первоначально устанавливать пробирки именно в такой анализатор, что позволит обеспечить достаточный объем образца для его работы, а лишь затем использовать оставшийся материал уже для ручных тестов.

3.5.4. Гемолиз и меры, по его предотвращению

Все вещества, находящиеся в исследуемой сыворотке или плазме, поглощают проходящий через пробу свет и в той или иной степени мешают определению исследуемых аналитов. Вклад мешающих факторов будет зависеть, как от их концентрации, так и от интенсивности светопоглощения (абсорбции) на той длине волны, на которой ведутся измерения и метода определения. Наиболее сильное влияние на конечный результат оказывает наличие в пробе продуктов гемолиза, билирубина и липидов сыворотки. На рис. 19 представлена зависимость абсорбции проходящего через пробу света от длины волны для перечисленных выше компонентов. Как видно на рисунке, билирубин, продукты гемолиза и липиды имеют сложные кривые поглощения с максимумами в разных участках спектра. Интенсивность поглощения светового потока зависит от длины волны.

Для ослабления влияния перечисленных компонентов на конечный результат стараются перейти от метода фотометрии по конечной точке к другим более точным методам, таким как двухволновая фотометрия, фотометрия в кинетике, нефелометрия, турбидиметрия. Однако, наиболее действенными, по-прежнему, остаются мероприятия, направленные на снижение концентрации в пробе мешающих факторов. Так, например, при выраженном уровне липемии прибегают к ультрацентрифугированию, позволяющему осветлить сыворотку или плазму.

Длина волны

Рис. 19. Влияние мешающих факторов на исследование компонентов сыворотки крови.

Уменьшение концентрации продуктов гемолиза эритроцитов добиваются следующими мерами:

-  соразмерное давление тканей плеча при накладывании жгута;

-  точный контроль времени наложения жгута (не более 1 мин);

-  взятие крови из вен острыми иглами с коротким срезом, достаточно большого диаметра;

-  кровь должна вытекать в пробирку для сбора по её стенкам самотёком, исключить аспирацию, выдувание крови, прерывание тока крови;

-  взятие крови в химически чистые сухие пробирки, без примесей детергентов и моющих средств;

-  целесообразно применение вакуумных пробирок;

-  контролировать, чтобы пробирка была заполнена до метки (+ 10%) для исключения неправильного соотношения кровь/антикоагулянт;

-  аккуратно перевернуть пробирку 6-8 раз для перемешивания с антикоагулянтом, исключая ее встряхивание и слишком интенсивное перемешивание;

-  исключить сильное нагревание или замораживание образцов;

-  соблюдать сроки обработки крови;

-  при центрифугировании не превышать рекомендуемое ОЦУ и время центрифугирования;

-  в ходе получения сыворотки или плазмы добиваться полного отделения форменных элементов.

4. Контроль качества клинических лабораторных исследований

4.1. Общие принципы организации и проведения внутрилабораторного контроля качества в КДЛ

В соответствии с Положением о КДЛ ЛПУ и централизованной клинико-диагностической лаборатории (Приложение 1 к приказу Минздрава РФ от 25 декабря 1997 г. N 380), одной из важнейших задач лаборатории является повышение качества лабораторных исследований путем систематического проведения внутрилабораторного контроля качества лабораторных исследований и участия в программе федеральной системы внешней оценки качества (в дальнейшем - ФСВОК).

Контроль качества заключается в разработке и выполнении контрольных мер для обнаружения и отслеживания недопустимых случайных и систематических погрешностей, которые могут проявиться в процессе анализа проб биоматериалов, и исказить информацию о состоянии внутренней среды обследуемых пациентов.

Контроль качества клинических лабораторных исследований на уровне клинико-диагностической лаборатории (внутрилабораторный кон­троль качества) состоит в постоянном, то есть повседневном, в каждой аналитической серии, проведении контрольных мероприятий, включающих в себя исследование проб контрольных материалов и применении мер контроля с использованием проб пациентов.

Целью внутрилабораторного контроля качества является достижение стабильности аналитической системы. При этом решаются следующие задачи - обнаружение недопустимой погрешности в результатах выполненных лабораторией анализов, оценка соответствия результатов исследований установленным критериям их приемлемости при максимальной вероятности обнаружения недопустимой погрешности и минимальной вероятности ложного отбрасывания результатов выполненных лабораторией аналитических серий.

Внутрилабораторный контроль качества обязателен в отношении всех видов исследований, проводимых в лаборатории. Порядок внутрилабораторного контроля качества должен быть отражен в "Руководстве по качеству клинических лабораторных исследований" данной конкретной лаборатории. Организация внутрилабораторного контроля качества исследований в соответствии с норма­тивными документами Минздрава России является обязанностью заведующего лабораторией и уполномоченных им сотрудников лаборатории, тогда как непосредственное выполнение контрольных исследований проводится врачом-лаборантом в ходе анализа биологических показателей. Нали­чие системы внутрилабораторного контроля качества является одним из оснований для аккредитации и лицензирования лабораторий.

Что же должно быть предпринято в лаборатории для того, чтобы проводимые анализы давали более точные результаты? Для этого, наряду с выявлением и своевременным устранением возможных ошибок; необходимо ежедневно, параллельно с материалом от больных проводить исследования концентрации показателей и в контрольном материале. Полученные в результате анализа контрольного материала показатели наносятся на график на т. н. контрольную карту и сравниваются с истинным (установленным или целевым) значением, приведенным в паспорте к контрольному материалу. По результатам этого сравнения делается вывод - правильно ли проведено исследование, были ли допущены ошибки в методике, и, наконец, можно ли верить тем результатам анализа проб больных, которые были получены параллельно с анализом контрольного материала.

Таким образом, лаборант, получая результаты исследования контрольного материала, может сам оценить качество определения какого-либо показателя и либо передать результаты анализов больных врачу, либо повторить исследование.

4.2. Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов с использованием контрольных материалов

4.2.1. Общие положения

Порядок и технология проведения внутрилабораторного контроля качества измерений лабораторных показателей должны соответствовать отраслевому стандарту "Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов" ОСТ 91500.13.0001-2003 (Приказ МЗ РФ от 01.01.01 г., N 220).

Результаты внутрилабораторного контроля качества должны быть отражены в формах отчетности, которые приведены в Приложениях к указанному отраслевому стандарту:

-  форма "Оценка сходимости результатов измерения" (Приложение 2 к ОСТ);

-  форма "Результаты установочных серий измерений показателя в контрольных материалах" (Приложение 3 к ОСТ);

-  журнал "Регистрация отбракованных результатов внутрилабораторного контроля качества" (Приложение 4 к ОСТ).

Наличие системы внутрилабораторного контроля качества является одним из критериев аккредитации лабораторий всех форм собственности и учитывается при лицензировании медицинской деятельности.

Проверка наличия системы внутрилабораторного контроля качества в клинико-диагностических лабораториях осуществляется территориальными органами управления здравоохранением.

Отчетные формы проведения внутрилабораторного контроля качества оформляются в виде контрольных карт, таблиц, журналов или на электронных носителях и архивируются на срок не менее 3 лет.

4.2.2. Контрольные материалы и их использование

Контрольным материалом является натуральный или искусственный однородный материал, содержащий те же компоненты, что и исследуемые пробы пациентов. Результат измерения контрольного материала используется для оценки погрешности измерения лабораторного показателя в пробах пациентов. Контрольный материал нельзя использовать одновременно в качестве калибровочного материала.

При внутрилабораторном контроле могут использоваться контрольные материалы с аттестованными и неаттестованными значениями контролируемых показателей. Аттестованным значением является значение измеряемой характеристики контрольного материала (концентрации вещества, ферментативной активности и т. п.), установленное при его аттестации и приводимое в паспорте на контрольный материал. Контрольные материалы с аттестованными значениями показателей используются для контроля правильности и воспроизводимости результатов лабораторного анализа, а с неаттестованными значениями - только для контроля воспроизводимости.

Для одного и того же показателя в документах на контрольный материал может быть указано несколько значений отдельно по каждому методу измерений. Эти значения могут существенно различаться друг от друга. Поэтому, следует иметь в виду, что контролировать правильность проведения анализа возможно только в том случае, если в паспорте к контрольному материалу приведены аттестованные значения именно для Вашего метода исследования.

Из требований, предъявляемых к контрольным материалам и работе с ними, необходимо выделить следующие:

Уровни исследуемых компонентов в контрольном материале должны соответствовать значениям показателей в нормальном и патологическом диапазоне; за нормальный принимается диапазон значений лабораторного показателя, соответствующий состоянию здоровья обследуемого, за патологический - диапазон, соответствующий состоянию болезни пациента.

Методы определения показателей в контрольном материале должны соответствовать методам, применяемым в конкретной лаборатории

Перечень компонентов в паспорте закупаемого контрольного материала должен соответствовать исследуемым в лаборатории показателям.

Количество закупаемого контрольного материала одной партии должно быть достаточным для проведения оперативного контроля качества в течение длительного времени (от 3 месяцев до 3 лет, в зависимости от стабильности контрольного материала); расчет количества необходимого контрольного материала проводится исходя из количества исследований, подлежащих контролю в данной лаборатории.

Подготовка контрольного материала к исследованию проводится в соответствии с инструкцией производителя. Контрольные материалы должны исследоваться так же, как пробы пациентов, т. е. в тех же аналитических сериях и условиях.

При реконструкции лиофилизированных форм для уменьшения величины погрешности дозирования необходимо использовать один и тоже поверенный дозатор.

Допускается однократное замораживание и оттаивание реконструированного контрольного материала. Однократное оттаивание замороженного контрольного материала следует проводить при комнатной температуре в водной среде при 20-25°С. Методика замораживания и оттаивания должна быть стандартизована для всех исследуемых показателей в соответствии с инструкцией производителя.

Для экономного использования реконструированного контрольного материала допускается разлить содержимое флакона на аликвоты. Объем аликвот должен помещаться в пробирки или флаконы соответствующего объема с герметичными крышками, которые хранятся при возможно более низких температурах (-20°С и ниже) для дальнейшего использования.

Материал, из которого изготовлены пробирки, не должен адсорбировать компоненты контрольного материала (кальций, альбумин и др.).

При использовании реактивов и калибраторов одного производителя рекомендуется применять аттестованные контрольные материалы другого производителя.

4.2.3. Статистические основы оценки погрешностей количественных методов исследования с применением контрольных материалов

Статистической основой оценки погрешностей при внутрилабораторном контроле качества количественных методов лабораторных исследований является допущение о том, что частотные распределения результатов многократного измерения одного и того же контрольного материала одним и тем же аналитическим методом имеют вид нормального распределения. Для оценки случайных и систематических погрешностей измерения используются следующие статистические характеристики: _

- среднее арифметическое значение Х (среднее арифметическое):

n

сумма хi

_ i=1

Х = ──────────, (1)

n

где

хi - результат i-го измерения из n выполненных,

n - число измерений,

n

сумма хi - сумма результатов измерений x1 , х2 , ..., хn;

i=1

- среднее квадратическое отклонение (S):

n _

сумма (хi - Х)2

i=1

S = кв. корень ( ──────── ), (2)

n - 1

n _

где сумма (хi - Х)2 - сумма квадратов отклонений результатов измерений

i=1 x1, х2, ..., хn от среднего арифметического X;

- коэффициент вариации (CV):

S

CV = ─── х 100% (3)

X

Приведенные статистические характеристики используются для оценки сходимости, воспроизводимости и правильности измерений лабораторных показателей в контрольном материале и пробах пациентов.

Среднее квадратическое отклонение (S) и коэффициент вариации (CV) служат характеристикой случайных погрешностей и используются для оценки сходимости и воспроизводимости измерений. Сходимостью результатов измерений является близость друг к другу результатов измерений одной и той же величины, выполненных повторно одними и теми же средствами, одним и тем же методом в одинаковых условиях и с одинаковой тщательностью. Воспроизводимостью результатов измерений является близость результатов измерений одной и той же величины, полученных в разных местах, разными методами, разными средствами, разными операторами, в разное время, но приведенных к одним и тем же условиям измерений (температуре, давлению, влажности и др.).

Среднее арифметическое значение (X) используется при расчете систематической погрешности, которая характеризует правильность измерений. Правильность измерений отражает близость к нулю систематических погрешностей в их результатах и определяется близостью среднего арифметического значения результатов повторных измерений контрольного материала (X) к аттестованному значению (AЗ) измеряемой величины. Систематическая погрешность может быть выражена в абсолютных и/или относительных величинах. Гораздо удобнее пользоваться относительной систематической погрешностью, или смещением (В), которое не зависит от единиц измеряемой величины и выражается в %. Смещение рассчитывается по формуле:

_

Х - АЗ

B = ───── х 100% (4)

AЗ

В полученном результате обязательно указывается знак числа (+ или -).

В приведенной ниже Приложении 2 приведены утвержденные ОСТом Предельные допускаемые значения (ПДЗ) характеристик погрешностей: относительного смещения (В) и коэффициента вариации (CV) определения лабораторных показателей в контрольном материале в сериях из 10 (СV10, В10) либо 20 (CV20, В20) наблюдений.

4.2.4. Порядок проведения внутрилабораторного контроля качества

Порядок проведения внутрилабораторного контроля каче