Методические рекомендации к самостоятельной работе по дисциплине “Хирургические болезни с детской хирургией и онкологией” для студентов 6 курса медицинского факультета (стр. 2 )

Зонд с 11 электродами вводят в желудок, расположение электродов контролируют рентгенологически, после чего измеряют сопротивление тканей и содержимое желудка, заключенных между попарно включаемыми электродами. Прибор автоматически переключает пары электродов для определения сопротивления в различных зонах желудка или длительно регистрирует изменения сопротивления в одной из зон под воздействием блокаторов или стимуляторов секреции.

Результаты выражают в единицах сопротивления (Ом), единицах концентрации соляной кислоты (ммоль/л).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. В диагностике заболеваний органов пищеварения рентгенологические исследования играют очень важную роль.

Решение о проведении рентгенологического исследования принимает лечащий врач совместно с рентгенологом, а выбор методики и объем исследования – рентгенолог. Необходимо решить, какие органы и в каком порядке предстоит исследовать, а также исключить противопоказания. С учетом развития методов УЗИ такие пероральные методы, как холецистография, практически не применяются.

При полном обследовании назначают ирригоскопию, рентгенологическое исследование пищевода и желудка.

Для лучшего восприятия информацию, получаемую с помощью рентгенологического исследования, группируют с учетом следующих синдромов:

синдром дислокации органа;

синдром патологических изменений рельефа слизистой оболочки;

синдром расширения пищеварительного канала, диффузного или ограниченного;

синдром сужения пищеварительного канала, диффузного или ограниченного;

синдром двигательной дисфункции пищеварительного канала.

Рентгенограмму брюшной полости без подготовки выполняют в неотложных ситуациях, особенно при постановке диагноза “острый живот”. Наличие газа под диафрагмой в положении стоя свидетельствует о перфорации полых органов. Уровни жидкости, называемые чашами Клойбера, свидетельствуют о кишечной непроходимости.

Пищевод, желудок и кишечник поглощают рентгенологическое излучение примерно в такой же степени, что и соседние органы. В условиях естественной контрастности на рентгенограмме брюшной полости без подготовки можно обнаружить лишь газ и иногда жидкость, а также камни или инородные тела, сильно поглощающие излучение.

Основную информацию получают при искусственном контрастировании пищеварительного тракта с помощью водной взвеси сульфата бария или газа.

Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки обязательно проводят натощак, исключают прием лекарственных препаратов. При признаках нарушения эвакуаторной функции перед исследованием необходимо откачать желудочное содержимое. Сначала исследуют пищевод с обязательным изучением функции кардии. При получении данных, указывающих на недостаточность кардии, обязательно проводят пробу в положении Тренделенбурга для выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Желудок и двенадцатиперстную кишку исследуют как в вертикальном, так и в горизонтальном положении пациента. Последовательно изучают все отделы в различных стандартных позициях, определяют толщину стенок, рельеф слизистой оболочки, перистальтику, эвакуаторную функцию. Исследование можно считать законченным при достижении контрастным веществом начальных отделов тонкой кишки. Последовательно выполняют рентгенографию всех отделов, а также обзорную рентгенограмму.

В сложных диагностических случаях рекомендуются различные варианты двойного контрастирования добавлением газообразующей смеси или раздуванием через толстый зонд (пневмография). Для пенообразования годится смесь гидрокарбоната натрия и лимонной кислоты в равной пропорции, для пеногашения – антифомпсилан либо гаскон.

Париетография желудка, в настоящее время редко употребляемая, включает пневмогастрографию с введением воздуха в брюшную полость.

Релаксационная дуоденография. Для детального изучения двенадцатиперстной кишки выполняют зондирование, проводя зонд с оливой в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Внутривенно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина и медленно через зонд – контрастное вещество. Исследование проводят в положении стоя, лежа на правом боку, лежа на животе с рентгенографией во всех позициях. Основными критериями являются диаметр 3 см (норма) и время опорожнения 2 мин (норма).

Исследование тонкой кишки. При подозрении на демпинг-синдром или энтерит применяют методику контрастного завтрака (200 мл бариевой взвеси внутрь) – исследование кишки в течение 2 ч. Если бариевая взвесь поступает в терминальную петлю подвздошной кишки более чем за 2 ч, это считается нормой.

При подозрении на опухолевое поражение дивертикулы (например, дивертикул Меккеля) проводят релаксационное чреззондовое контрастирование тонкой кишки (энтероклизма). Первый этап соответствует релаксационной дуоденографии, но исследование заканчивают при достижении бариевой взвеси илеоцекального угла; рентгенограммы выполняют в позициях, зависящих от цели исследования, как обзорные, так и прицельные при подозрении на опухоль, болезнь Крона, туберкулез.

Исследование толстой кишки. Бариевую взвесь (200 мл внутрь) назначают только для определения двигательной функции толстой кишки и возможной топографии и размеров аппендикса. В норме правые отделы заполняются через 6-9 ч, а вся толстая кишка – через 24 ч. Аппендикс заполняется не всегда, а в ряде случаев его фрагментированное заполнение может свидетельствовать о хроническом воспалительном процессе.

Однако ведущим методом исследования толстой и прямой кишки является ретроградное контрастирование – ирригоскопия. После подготовки с помощью аппарата Боброва барий вводят в толстую кишку и выполняют снимки, фиксирующие тугое заполнение. После опорожнения фиксируют рельеф слизистой оболочки, затем больному вновь с помощью аппарата Боброва вводят воздух, что также видно на рентгенограммах. Возможно одномоментное двойное контрастирование.

С помощью УЗИ можно выявить выпот в брюшной полости (асцит), а также наличие жидкости над диафрагмой (плевральный выпот). В последние годы разработана методика УЗИ некоторых полых органов ЖКТ (желудка, толстой кишки). Определена возможность метода в исследовании этих органов, изучена ультразвуковая характеристика некоторых патологических процессов в желудке (опухоли) и толстой кишке (опухоли, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).

ЭНДОСКОПИЯ. Фиброскопия, использующая волоконную оптику, произвела переворот в эндоскопии, которая позволяет осмотреть различные отделы пищеварительной трубки, откачать жидкость или ввести газ, а также использовать различные инструменты для взятия биопсии, удаления инородного тела, а также лечебных манипуляций.

Осложнения при эндоскопических исследованиях, осуществляемых с помощью фиброскопов, возникают довольно редко, но врач, проводящий исследование, должен быть достаточно опытен.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Плановую ЭГДС выполняют при подозрении на заболевание верхних отделов пищеварительного тракта, особенно для подтверждения или исключения злокачественного процесса, а также для проведения лечебных манипуляций и хирургических вмешательств, как, например, склеротерапия, полипэктомия. Экстренную ЭГДС проводят для выявления источника кровотечения и его трансэндоскопической остановки, при подозрении на инородное тело в верхнем отделе пищеварительного тракта для его извлечения, а также для дифференциальной диагностики от острых заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с неблагоприятным течением.

При симптомах сужения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки предварительное рентгенологическое исследование очень желательно. Противопоказанием к ЭГДС может быть крайне тяжелое общее состояние пациента. Однако при заболеваниях, представляющих прямую угрозу жизни (например, желудочное кровотечение при остром инфаркте миокарда), ЭГДС проводят по жизненным показаниям.

Исследование выполняют натощак и с различной медикаментозной подготовкой в зависимости от состояния больного и задач исследования, а также его предполагаемой продолжительности. Для анестезии слизистой оболочки ротоглотки рекомендуются 2- 5% растворы ксикаина (лидокаин, ксилокаин) и тримекаина (мезокаин).

Диагностическая ценность ЭГДС очень высока, а при прицельной биопсии обеспечивается гистологическая и цитологическая верификация при любых воспалительных, полиповидных, эрозивно-язвенных процессах слизистой оболочки. Особое значение имеет своевременная дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей верхних отделов пищеварительного тракта. В трудных случаях для дифференциальной диагностики показана хромоскопия, люминесцентная эндоскопия.

Колоноскопия – исследование всех отделов толстой кишки с помощью фиброколоноскопа. В плановом порядке применяют при подозрении на рак толстой кишки, при рентгенологически диагностированных или заподозренных опухолях, полипах прямой кишки, выявленных ректоскопически, диффузном полипозе, неспецифическом язвенном колите и болезни Крона толстой кишки, динамическом наблюдении за больным после операции на толстой кишке, любом изменении в толстой кишке, для уточнения характера которого требуется гистологическое исследование.

Неотложная колоноскопия показана при кишечной непроходимости, кровотечениях и наличии инородных тел в ободочной кишке.

Абсолютные противопоказания к колоноскопии – тяжелые формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона, острая фаза ишемического колита, химические поражения толстой кишки в острой фазе, при которых существует опасность прободения, а также сердечная и легочная недостаточность тяжелой степени. Относительными противопоказаниями являются заболевания анальной области, протекающие с выраженными болями, ранний послеоперационный период после наложения толстокишечного анастомоза, большие грыжи брюшной стенки.

Подготовку к колоноскопии целесообразно выбирать индивидуально в зависимости от характера поражения толстой кишки и нарушения ритма дефекаций. В основном назначают бесшлаковую диету (2-3 дня) и комбинацию слабительных средств с очистительными клизмами. Как правило, колоноскопию проводят без премедикации, а анестезию анального отверстия – ксилостезиновым гелем.

Знание особенностей эндоскопической анатомии помогает ориентироваться в просвете кишки и определять ее отделы по характерным эндоскопическим признакам без рентгенологического контроля во время исследования.