Методические рекомендации к самостоятельной работе по дисциплине “Хирургические болезни с детской хирургией и онкологией” для студентов 6 курса медицинского факультета (стр. 1 )

ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХИРУРГИИ № 1

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

к самостоятельной работе по дисциплине “Хирургические болезни с детской хирургией и онкологией” для студентов 6 курса медицинского факультета

Модуль № 4. "Симптомы и синдромы в хирургии"

Тема №2. "Функциональные и инструментальные методы обследования при заболеваниях желудка и кишечника»

Обсуждены и утверждены

на методическом совещании кафедры

“29”августа 2014г.

Протокол № 1.

Зав. кафедрой

Профессор_________

Одесса - 2014

Тема: "Функциональные и инструментальные методы обследования при заболеваниях желудка и кишечника"

1. Актуальность темы: Данная тема представляет собой интерес не только для специалистов узкого профиля, но и для всех специальностей лечебных дисциплин, что определено повышенным уровнем заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта.

2. Учебные цели: В результате самостоятельной проработки этой темы студенты должны знать особенности физиологических процессов функционирования желудочно-кишечного тракта и возникновения патологических процессов в данной системе жизнеобеспечения организма человека. Уметь определить тяжесть патологического процесса с дальнейшей целью принятия правильного решения лечения конкретного больного.

3. Материалы к аудиторной подготовке студ.

Фракционное исследование желудочной секреции тонким зондом включает порцию желудочного содержимого, полученную натощак, четыре 15-минутные порции (базальная секреция) и еще четыре 15-минутные порции, собранные после стимуляции секреции в течение часа (стимулированная секреция).

В качестве стимуляторов секреции в классическом исследовании применяют пробный завтрак по Лепорскому – 200 мл капустного сока, по Петрову и Рыссу – 200 мл капустного отвара или 200 мл мясного бульона. Предложено несколько десятков пробных завтраков, однако все они обладают рядом отрицательных качеств: одни нефизиологичны (кофеин, этиловый алкоголь), другие непостоянны по составу (мясной бульон, капустный отвар и сок). Недостаток всех пробных завтраков – слабый стимулирующий эффект и их смешивание с желудочным соком, при их использовании невозможность достичь уровня субмаксимальной и максимальной стимуляции. Сейчас широко распространены парентеральные стимуляторы секреции (гистамин, пентагастрин).

Субмаксимальный гистаминовый тест. Раздражителем служит раствор гистамина дигидрохлорида, вводимый подкожно в дозе 0,01 мг/кг после сбора базальных проб. Секреторный эффект наступает через 7-10 мин, достигает максимума через 20-30 мин и продолжается 1-1,5 ч, постепенно уменьшаясь. Применяемые для субмаксимального стимулирования дозы гистамина обычно не вызывают нежелательных эффектов. У отдельных больных возможны гиперемия кожных покровов, преходящее чувство жара, слабости, невыраженная головная боль, тахикардия. Как правило, эти явления не требуют оказания медицинской помощи, проходят самостоятельно и не служат поводом для прекращения исследования. Противопоказан гистаминовый тест при феохромоцитоме, высокой артериальной гипертензии, аллергических заболеваниях, после перенесенного недавно (2-3 нед) желудочно-кишечного кровотечения.

Максимальный гистаминовый тест. Методика аналогична ранее описанной, но доза гистамина 0,024 мг/кг. Для предупреждения побочных действий гистамина за 30 мин до его введения делают внутримышечно инъекцию антигистаминного препарата, чаще 2 мл 2% раствора супрастина.

Пентагастриновый тест. После получения базальных порций желудочного содержимого внутримышечно вводят пентагастрин в дозе 6 мкг/кг. Через 8-10 мин после введения препарата секреция усиливается и остается высокой в течение часа. По силе стимуляции данный метод сравним с субмаксимальным гистаминовым тестом, но без побочных реакций, сопровождающих инъекции гистамина.

В каждой извлеченной порции определяют объем желудочного сока, общую кислотность и содержание связанной хлористоводородной кислоты. При оценке секреторной функции желудка в базальную и стимулированную фазу ведущее значение имеет определение дебит-часа, т. е. продукции хлористоводородной кислоты за 1 ч.

Одним из главных недостатков титрационного метода является низкая чувствительность реактивов-индикаторов, которые могут определять кислотность только с рН ниже 2,5, выше этих значений констатируется анацидность. Возможность устанавливать рН в пределах 2,5-6,9 и более – главное преимущество рН-метрии.

Внутрижелудочная рН-метрия. Принцип электрометрического определения концентрации свободных ионов водорода у стенки желудка с помощью ионоселективных электродов заключается в том, что химические процессы на электродах, погруженных в раствор, сопровождаются выделением электрической энергии так же, как в гальванических элементах. Для измерения этого малого количества электрической энергии применяют усилитель постоянного тока, к которому подключен показывающий или регистрирующий прибор. Обычно регистрирующие электроды размещают в двух зонах желудка: кислотопродуцирующей (фундальный отдел) и нейтрализующей (антральный отдел). Стандартное среднее расстояние между корпусным и антральным электродами на выпускаемых промышленностью зондах – 11 см. Диаметр применяемых зондов в настоящее время уменьшен с 5-6 до 2 мм, что удобно для пациентов. В качестве регистрирующих приборов предложены стандартные цифровые или стрелочные иономеры, а также специальные рН-метры с индикацией или регистрацией измеряемых параметров на бумаге, в памяти ЭВМ с последующим ручным или автоматизированным анализом и формированием заключения. Существуют портативные рН-метры с блоками памяти, позволяющие проводить мониторинг рН в течение суток.

Исследование начинают утром натощак. Если нарушена эвакуация из желудка, вечером необходимо промыть желудок, а утром отсосать скопившийся за ночь секрет. Зонд вводят обычным способом через рот, а микрозонды (малого диаметра) – через наиболее свободный носовой ход, что наиболее удобно. Иногда проводят рентгенологический контроль места нахождения электродов зонда во избежание скручивания его в полости желудка. Пациентов просят не проглатывать слюну, так как содержащиеся в ней бикарбонаты способны нейтрализовать хлористоводородную кислоту.

Для исследования рН в базальных условиях обычно достаточно 20-30 мин, после чего на основании полученных исходных величин рекомендуется стимулятор или блокатор секреции. Критерии для выбора модератора секреции обычно следующие: при рН кислотообразующей зоны желудка выше 2,0 (на корпусном электроде) применяют стимулятор желудочных желез, если рН менее 2,0 – блокатор кислотообразования.

В соответствии с принятыми критериями кислотообразование в теле желудка натощак определяется следующим образом:

рН 0,9-1,5 – гиперацидность;

рН 1,6-2,0 – нормацидность;

рН 2,1-5,0 – гипацидность;

рН более 6,0 – ахлоргидрия.

В пилорическом отделе желудка рН обычно регистрируют выше 2,5. Выраженная гиперацидность в теле желудка (рН 0,6-1,5) при недостаточном ощелачивании в пилорическом отделе (рН 0,9-2,5) свидетельствует о так называемом декомпенсированном кислом желудке. При высокой интенсивности кислотообразования раздражитель не используют. Проводят тесты щелочной и с атропином.

Щелочной тест выполняют следующим образом: через отверстие на конце зонда шприцем вводят 1 г питьевой соды, растворенной в 30 мл дистиллированной воды. По окончании введения соды через 5-минутный интервал в течение 20 мин регистрируют рН. Возвращение к исходным показателям в среднем происходит за 17 ±3 мин. Укорочение времени ощелачивания свидетельствует о декомпенсации нейтрализующей функции.

Атропиновый тест. Для медикаментозной ваготомии подкожно вводят 1 мл 0,1% атропина и в течение 1 ч измеряют рН. Выраженный ответ на атропин характеризуется повышением рН более чем на 4,0; при атропинрезистентной гиперацидности рН изменяется менее чем на 0,5.

Стимуляция секреции гистамином или пентагастрином. Показатели рН после стимуляции регистрируют до их стабилизации, обычно в течение 30-60 мин.

Данные рН тела желудка после стимуляции оценивают следующим образом:

рН 0,9-1,2 – гиперацидность;

рН 1,2-2,0 – нормацидность;

рН 2,0-3,0 – умеренная гипацидность;

рН 3,0-5,0 – выраженная гипацидность;

рН более 6,0 – истинная ахлоргидрия.

Внутрижелудочное рН-метрическое мониторинговое исследование стало возможным проводить с появлением тонких зондов, вводимых через носовые ходы в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, способных находиться там длительное время, не вызывая дискомфорта у больного, а также систем регистрации и обработки больших массивов информации, получаемых в ходе исследования. Портативные программируемые устройства для записи данных длительного (обычно 24-часового) исследования рН пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки можно использовать в стационаре и амбулаторных условиях. Данные обрабатывают с помощью ЭВМ с использованием пакетов прикладных математических программ, прилагаемых к каждому прибору. Приборы некоторых фирм имеют на зонде канал для измерения давления с целью определения нижнего эзофагального сфинктера для точной установки рН зонда. Зонды имеют диаметр до 2 мм, исполнение с 1, 2 или 3 электродами, что позволяет одновременно регистрировать рН в нескольких зонах верхних отделов пищеварительного тракта в зависимости от уровня установки зонда. Цифровую и графическую информацию, получаемую в результате обработки на ЭВМ, оценивают по общим для рН-метрии критериям. Цели многоканальной суточной рН-метрии: оценка индивидуального суточного ритма желудочной секреции, частоты и выраженности желудочно-пищеводного рефлюкса; определение адекватности проводимой терапии (индивидуальной реакции больного на применяемые антациды, блокаторы и (или) стимуляторы желудочной секреции и при необходимости выработка подходов для ее коррекции); определение соотношений между факторами агрессии и защиты с целью выбора оптимального метода лечения и индивидуального режима для каждого пациента, основанное на измерении полного сопротивления тканей и жидкой среды желудка току относительно низкой (10 кГц) и высокой (200 кГц) частоты, по показаниям и эффективности сравнимо с рН-метрией, но в отличие от нее исследование позволяет выявить мозаичность (очаговость) поражения слизистой оболочки желудка.