Компьютерная томография в диагностике обструктивных болезней легких (стр. 2 )

Всем 154 больным изучали функцию внешнего дыхания (ФВД). Определение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), индекса Тиффно, мгновенной объемной скорости при выдохе 25%, 50% и 75% (МОС25, МОС50 и МОС 75) формировало функциональный диагноз бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.

Всем пациентам (154 человека) выполнялась обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, рентгеновская компьютерная томография и компьютерная томография высокого разрешения на максимальном вдохе (инспираторная КТВР) и на максимальном выдохе (экспираторная КТВР). У 11% обследуемых (17 человек) проводилась рентгеноскопия, у 14% больных (22 человека) - послойная томография, у 3% пациентов (6 человек) – прицельные снимки.

Рентгенография осуществлялась на цифровых аппаратах «Siregraph CF», «Sirescop CX» фирмы «Siemens» (Германия). Вместо пленки для внутрибольничного пользования использовались цифровые фосфорные пластины. После экспозиции вся полученная информация считывалась специальными сканерами «Digiscan 2H Plus» и поступала на мониторы рабочих станций «Magic View 1002», где она обрабатывалась специальным фильтром. Оценка полученных изображений производилась на рентгеновских пленках и на мониторах рабочих станций «Magic View 1002» фирмы «Siemens» (Германия), подключенных в единую сеть архивирования, передачи и обработки изображений «Siеnet».

Компьютерная томография всем 154 пациентам выполнялась на аппарате «Somatom plus 4» фирмы «Siеmens» (Германия). Для исследования органов грудной клетки сканирование выполнялось в спиральном режиме «Pulmo Spiral» с синхронизацией с дыханием, без наклона Гентри. Технические параметры были следующими: толщина среза 10 мм, 140 кВ, 146 мАс, ядро преобразования АВ 50, подача стола пациента 15 мм. Синхронизация компьютерной томографии с дыханием пациента осуществлялась с целью стандартизации условий исследования. Всем больным также проводилось исследование в режиме шагового сканирования с высоким разрешением «Pulmo HiRes» на максимальном вдохе (инспираторное) и максимальном выдохе (экспираторное). При этом технические параметры были следующими: толщина среза 1 мм, шаг 10 мм, 140 кВ, 141 мАс.

Анализ полученных данных производился на основной консоли томографа или рабочих станциях «Magic View 1002». Визуальная оценка изображений легких осуществлялась с целью установления наличия обструктивных болезней легких, а также другой патологии. Определялся характер выявленных патологических изменений и их распространенность. По количеству выявленных семиотических признаков определялась информативность спиральной компьютерной томографии, а также инспираторной и экспираторной компьютерной томографии высокого разрешения.

При проведении оценок в режиме «Pulmo» использовалась функция «Evaluation Pulmo» для вычисления параметра поглощения в единицах Хаунсфилда (HU) по трем сканограммам легких. В данном режиме использовалось: выделение контуров легких, выполняемое в автоматическом или интерактивном режиме; удаление изображения трахеи или бронхов; обработка отдельных участков изображений; разбиение изображения исследуемой области легких на отдельные сегменты, выполняемое в автоматическом режиме. Представление результатов оценок поглощения проводилось в виде гистограмм и сравнения с контрольной гистограммой в соответствии с возрастом и полом, таблицей итоговых результатов.

Вычисление соотношения объемов легких проводилось с помощью функции Evaluation Volume, в соответствии со шкалой поглощения: а) от –850 HU до –910 HU (гипервентиляция); б) от –700 HU до –850 HU (нормальная легочная ткань); в) от – 600 HU до –700 HU (гиповентиляция); г) от – 200 HU до – 600 HU (ателектаз); д) от – 200 HU до –910 HU (общий объем легких).

После завершения вычислений итоговые усредненные значения полного диапазона единиц HU автоматически сравнивались с нормальными величинами базы данных компьютерного томографа. Контрольные вычисления базировались на оценке трех томограмм, полученных для срезов следующих областей: уровень бифуркации трахеи минус 5 см; бифуркация трахеи; уровень бифуркации трахеи плюс 5 см. Каждая указанная томограмма делилась на плащевую и срединную зону, обсчет которых производился отдельно и был представлен в таблицах. Результирующая гистограмма для данного пациента отображалась на экране вместе с контрольной кривой усредненных значений и парой кривых стандартного отклонения (+/−). На втором итоговом изображении воспроизводились контрольные кривые средних значений и стандартных отклонений для пациентов в возрасте от 20 до 80 лет. Средние значения отображались по каждому из уровней исследования и сумм всех данных. Также воспроизводилось численное значение средней величины вместе с относительным сдвигом от контрольного среднего, сравниваемым со стандартным отклонением. Итоговые результаты оценок воспроизводились в табличной форме для каждой томограммы. При этом параметры указывались для каждого легкого и для обоих вместе (общие значения).

Полученные в результате измерений данные сравнивались с нормальными показателями, известными по литературе, результатами измерений на здоровых добровольцах, и определялась степень выраженности патологических изменений. Производилось сравнение данных, полученных при разных методиках КТ. На завершающем этапе проводилось сопоставление результатов рентгенографических, функциональных и компьютерно-томографических исследований с клиническими данными.

В результате анализа информации по приведенной схеме на каждом из ее этапов определялась дальнейшая тактика ведения пациента.

Таким образом, для оценки наличия и степени выраженности изменений при обструктивных болезнях легких использовались современные клинические и инструментальные исследования с применением высоких технологий в технике получения, передачи, архивирования и обработки изображений.

Результаты исследования

В соответствии с результатами клинического обследования и тестирования функции внешнего дыхания основная группа пациентов была разделена на шесть подгрупп: хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма легкой, средней и тяжелой степени тяжести (табл. 1).

Обследовано 94 пациента (49% от общего числа) с клиническим диагнозом хроническая обструктивная болезнь легких различной степени тяжести. Из них 52 человека были курильщиками (курили более 5 лет).

Хроническая обструктивная болезнь легких - болезнь второй половины жизни. Это подтвердила случайная выборка пациентов. У 86 человек заболевание впервые диагностировано в возрасте после 40 лет. Эпидемиологические данные свидетельствовали о большей распространенности ХОБЛ среди мужчин (68 человек) и курящих женщин (11 человек).

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ДАННЫМ

Степень тяжести	Форма ОБЛ
БА (абс.)	БА (%)	ХОБЛ (абс.)	ХОБЛ (%)
Легкая	12	8	21	14
Средняя	27	18	48	31
Тяжелая	22	14	24	16
Итого:	61	40	93	60

По данным рентгенографии, у большинства больных с легкой степенью тяжести хронической обструктивной болезни легких патологических изменений выявлено не было. В некоторых случаях определялось небольшое вздутие верхушек легких, уплотнение корней.

У пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести в 100% случаев отмечались в разной степени выраженности признаки пневмосклероза и эмфиземы. В некоторых случаях выявлялись признаки застоя по малому кругу кровообращения, расширение правых отделов сердца.

По данным спиральной компьютерной томографии у всех пациентов хронической обструктивной болезнью легких легкой степени тяжести, в отличие от рентгенографии, было выявлено небольшое повышение воздушности верхушек легких. Также, наблюдалось утолщение стенок бронхов, увеличение корней легких, незначительное обогащение легочного рисунка по мелкосетчатому типу.

У всех пациентов со средней степенью тяжести отмечалось умеренное обогащение легочного рисунка, вздутие верхних сегментов легких, уплотнение перибронховазального интерстиция, плевроапикальные и плевродиафрагмальные спайки, буллы.

Больные с тяжелой степенью тяжести имели картину выраженного обогащения и деформации легочного рисунка за счет интерстиция, значительно выраженное неравномерное утолщение стенок бронхов.

Инспираторная компьютерная томография высокого разрешения помогла максимально детализировать патоморфологические изменения легких. Даже на ранних стадиях болезни можно было увидеть гиперплазию перибронхиальной, междольковой и внутридольковой соединительной ткани.

При средней степени определялись буллезные изменения, неравномерное расширение и сужение бронхиол, участки гиповентиляции в виде матового стекла, бронхоэктазы.

При тяжелой степени тяжести выявлялась картина пестрой вентиляции легких, множественные участки мелкоочаговой перибронхиальной и альвеолярной инфильтрации, выраженные бронхоэктазы.

Экспираторная компьютерная томография высокого разрешения была информативной при среднетяжелом и тяжелом течении болезни. Визуализировалась мозаичность структуры легочной паренхимы, субплеврально, а в последующем и паренхиматозно, расположенные «ловушки» воздуха. С возрастанием степени тяжести эластические свойства легочной ткани снижались, что видно на примерах при сравнении инспираторной и экспираторной компьютерной томографии высокого разрешения.

Компьютерная томография в режиме «Pulmo» позволила произвести денситометрический анализ легочной ткани. Сравнение с группой контроля выявило статистически достоверное повышение плотности легочной ткани на всех уровнях исследования с увеличением степени тяжести: в среднем на 55,6 HU у больных легкой степени тяжести, на 74,3 HU – при среднетяжелой и на 82,8 HU – при тяжелой форме хронической обструктивной болезни легких.

Максимальное увеличение денситометрических показателей отмечено на уровне выше бифуркации трахеи на 5 см, наименьшее – ниже бифуркации на 5 см. Это позволило предположить о дебюте и преобладании патологического процесса в верхних отделах легких. С увеличением тяжести хронической обструктивной болезни легких пневмосклероз распространялся на весь объем легких, а средняя плотность частично нивелировалась эмфиземой (табл. 2).