Лекція на тему: Політравма. Травматичний шок (стр. 7 )

2.Восполнение дефицита ОЦК необходимо начинать как можно раньше( на местепроисшествия) в сочетании с обезболиванием и иммобилизацией. Количество используемых кристаллоидных растворов может превышать объём кровопотери в 3-4 раза, коллоидных можно вводить не более 0,8 л.

Оценка дефицита ОЦК по шоковому индексу ( по и соавт, 1998)

Величина кровопотери ( в % от общего объема крови)	Шоковый индекс
0	0,54
10-20%	0,78
21-30%	0,99
31-40%	1,11
41-50%	1,38

2.  При шоке, сопровождающемся куритическим ухудшением гемодинамики, применяют большие дозі глюкокортикоидов ( преднизорлон по 8 мг/кг или дексазон по 1 мг/кг или дексазон) в сочетании с инсулином ( 1 ед на 10 мг). Ваз-оактивніе вещества используются при при низком АД, гипоперфузии микорциркуляторного русла, несмотря на нормализацию инфузионной терапией ЦВД, капиллярного гидростатического давления в лёгочного артерии.

Таблица. Гемодинамический єффект дофамина в зависимости от скорости инфузии.

Скорость инфузии ( мг/кг/мин)	Гемодинамический эффект
1-2	Расширяет брыжеечные и почечные сосуды без увеличения частоты сокращений сердца и повышения АД.
2-10	Оказывает адреностимулирующее действие на сердце, снижает ОПСС, расширяет сосуды почек и брыжеечные сосуды.
10-20	Даёт положительный инотропный эффект, вызывает периферическую вазокнстрикцию, в меньшей степени расширяет почечные и брыжеечные сосуды, заметно повышает АД, вызывает резкую тахикардию.
20-50	Вызывает резкую тахикардию, значительное повышение АД, спазм периферических сосудов, в том числе брыжеечных и почечных, возможна тахиаритмия.

Поскольку эффективность препрата снижена на фоне гиповолемии, то до введения его необходимо осуществить коррекцию гиповолемии. Препарат вводят только в центральные венгы ( при введении в периферические возможен некроз кожи в дозе 2,5-7,5 мкг/кг/мин).Превышение доззы обуславливает резкую тахикардию.

3.  Коррекция метаболического ацидоза по общим правилам при наличии соответствующего лабораторного оборудования, при его отсутствии – вслепую: внутривенно вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната до рН мочи 7,5.

4.  Улучшение микроциркуляци и реологических свойств крови: усранение гиповолеми путём введения кристаллоидных растворов ( 30-50 мл), коллоидов, плазмы, эритроцитарной массы, антикоагулянотов, дезагрегантов, перфторана ( до 5 мл/кг), озонированных солевых растворов (200 мкгх 400 мл), дроперидола не более 5 мг) в/в.

5 Стимуляция диуреза при олигурии и олигоанурии. В случае низкого ЦВД используют манит или сорбит ( 0,5-1 мг/кг) а после воспонения ОЦК – лазикс ( фуросемид) в дозе 1 мг/кг.

6 . Профилактика и лечение поражения паренхиматозных органов. Далргин по 40 мг/кг в в 1 час.

7. Профилактика сепатических осложнений : назначение не менее2 антибиотиков, не обладающих гепато-и нефротоксичностью.

8.  Попытки искусственного охлаждения шоковых больных не оправдали надежд, так как гипотермия без наркоза невозможна, а охлаждение под длительным наркозом нередко приносит вред больному. Более обоснованным следует считать согревание боль­ного, находящегося в шоке. Оптимальная температура воздуха в противошоковой палате 22—24° при относительной влаж­ности около 50%.

9.  Восстановление нормального ОЦК. направлено на увеличение сердечного выброса и тканевой перфузии, устра­нение гипоксии и ацидоза, предотвращение функциональной недостаточности органов. В этих целях применяются инфузии со­левых растворов, коллоидных жидкостей, кровезаменителей, гемо-трансфузии. Для восстановления внутрисосудистого объема и объема внеклеточного пространства лучшей инфузионной средой являются сбалансированные растворы электролитов. Для вос­полнения плазменных белков предпочтительно применение аль­буминов.

Интенсивное лечение при травматическом шоке предусматри­вает устранение болевого синдрома, восстановление ОЦК, преду­преждение токсемии и улучшение функции почек, нормализацию кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса; улучшение микроциркуляции, нормализацию газообмена; контроль за эф­фективностью терапии (диурез).

Попытки искусственного охлаждения шоковых больных не оправдали надежд, так как гипотермия без наркоза невозможна, а охлаждение под длительным наркозом нередко приносит вред больному. Более обоснованным следует считать согревание боль­ного, находящегося в шоке. Оптимальная температура воздуха в противошоковой палате 22—24° при относительной влаж­ности около 50%. Восстановление нормального ОЦК. направлено на увеличение сердечного выброса и тканевой перфузии, устра­нение гипоксии и ацидоза, предотвращение функциональной недостаточности органов. В этих целях применяются инфузии со­левых растворов, коллоидных жидкостей, кровезаменителей, гемо-трансфузии. Для восстановления внутрисосудистого объема и объема внеклеточного пространства лучшей инфузионной средой являются сбалансированные растворы электролитов. Для вос­полнения плазменных белков предпочтительно применение аль­буминов.

Инфузионная терапия при травматическом шоке начинается обычно с введения низкомолекулярного декстрана (реополиглю-кина, реомакродекса) в дозировке от 500 до 1000 мл для норма­лизации микроциркуляции на периферии и восстановления нару­шенного метаболизма в клетках. Одновременно инфузией сбалан­сированных растворов электролитов быстро восполняется утра­ченный объем, В качестве крове - и плазмозаменителеи предложен целый ряд коллоидальных растворов, которые быстро возмещают потерянный объем и через некоторое время, в зависимости от величины их молекулярной массы, уходят из кровяного русла*.

При тяжелом шоке, сопровождающемся обильной и быстрой кровопотерей, необходимо вводить кровь одновременно с реопо-лиглюкином в соотношении 1:1. Если после этого АД остается низким, показана внутриартериальная перфузия. По данным не­которых авторов (Л. I4. Завгородний, и соавт., 1977), этим не только достигается увеличение объема кровотока, но. и выброс части депонированной крови. Г. Я - Розенберг и (1974) обнаружили, что лактасол отечественного производства даже в больших дозах (до 4—6 л в сутки) не обла­дает побочным действием и не вызывает перегрузки сердца.

В арсенале инфузионных средств лечения травматического шока весьма эффективным является переливание консервирован­ной крови.

Однако в последние годы появилось много сообщений о тяже­лых осложнениях метода гемотрансфузий. Назовем главные из них: а) при массивных переливаниях консервированной крови увеличивается возможность нарушения метаболизма и свертыва­ния крови; б) по мере хранения крови в ней накапливаются про­дукты метаболизма, что требует усилий организма реципиента для их нейтрализации и еще больше затрудняет функцию почек; в) гемотрансфузий могут привести к ухудшению микроциркуля­ции вследствие нарушения реологических свойств крови, к сенси­билизации и аллергическим реакциям; г) сывороточный гепатит ( В. С.Д), возможность которого после гемотрансфузий колеблется в до­вольно широких пределах, ВИЧ-инфекция.

Перечисленные обстоятельства ограничивают, но отнюдь не исключают гемотрансфузий, особенно свежецитратной и коротких сроков консервации крови для борьбы с шоком. В сочетании с коллоидными кровезаменителями (коллоиды), кристаллоидными растворами гемо­трансфузий повсеместно применяются, особенно при шоке, сопро­вождающемся большими кровопотерями.. Если же шок компенсированный, не сопровождает­ся значительной наружной кровопотерей и гематокрит не ниже 30%, то для гемотрансфузий часто нет достаточных оснований.

При использовании инфузионных средств лечения шока необ­ходимо руководствоваться следующими правилами. Любой раст­вор, избранный для внутривенного возмещения утраченного объема при травматическом шоке, нужно ввести быстро; недопу­стимо начинать переливание крови или кровезаменителей капель­ным методом. Если острое кровотечение у пострадавшего оста­новлено надежно, то следует восполнить основную массу пред­полагаемого дефицита объема в течение первых двух часов и лишь после этого продолжить капельные вливания. При этом необходимо помнить об опасности острого повышения давления в малом круге кровообращения при слишком быстрой инфузии и быть готовым устранить осложнение.

При дозировке и выборе состава жидкостей для инфузионной терапии шока учитываются степень тяжести шока и характер клинического течения болезни. Для этого прежде всего требуется исследование показателей гемодинамики и водно-солевого обме­на. При низких показателях ЦВД, выраженной олигурии соот­ношения белков и коллоидов, кристаллоидов и бессолевых жид­костей в инфузионном растворе составляет 1 : 1 : 1. Б особо тяже­лых наблюдениях декомпенсированного шока это соотношение должно составлять 2:1:1. Общее количество вводимых раство­ров по характеру клиники и течения шока колеблется от 2 до 4 л в сутки.

Коррекция метаболического ацидоза осуществляется двумя путями: 1) восстановление адекватного кровотока в тканях и 2) внутривенное введение растворов соды или ТНАМ. При вос­полнении утраченного объема реополиглюкин имеет преимущест­ва по сравнению с кровью и плазмозаменителями. Доза вещества рассчитывается на основании полученных лабораторных данных. При этом следует помнить, что ТНАМ обладает способностью увеличивать почечный кровоток, а бикарбонат лишен этой воз­можности. Однако и внутривенное введение 200—250 мл 4% раствора соды также обеспечивает значительный эффект.

Терапия метаболического ацидоза преследует пределы, при которых показатели кислотно-щелочного баланса после введения щелочных растворов не превышали бы нижней границы нормы. Это необходимо потому, что при полной коррекции возникает опасность развития метаболического алкалоза. Известно, что в условиях шока алкалоз представляет еще большую опасность кз-за ухудшения отдачи кислорода тканям в результате наруше­ния диссоциации оксигемоглобина. Ни в коем случае коррекцию ацидоза при шоке нельзя проводить с помощью лактата натрия или калия, так как при этом потребуется безупречное снабжение печеночных клеток кислородом. Введение лактата также усугуб­ляет аноксию.