Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО Днепропетровской государственной медицинской академии
Ехалов Василь Вітальович
Лекція на тему:
Політравма
Травматичний шок
Дніпропетровськ 2004
Политравма – это множественные, сочетанные или комбинированные повреждения, которые сопровождаются нарушением витальных функций или угрозой их возникновения.
1.Множественная - два или более повреждения в пределах одной анатомической области ( голова, шея грудь, позвоночник, живот, забрюшинное пространство, таз, промежность, конечности).
2. Сочетанная – два и более повреждения в двух и более анатомических областях.
3. Комбинированная – два и более повреждения, вызванные различными повреждающими факторами, но при условии участия среди них механического.
При определении степени тяжести и угрозы для жизни при политравме целесообразно выделить доминирующее, конкурентное и сопутствующее повреждения.
- Доминирующая травма – травма, которая превосходит по тяжести все другие имеющиеся повреждения.
- Конкурирующая травма – это повреждение, менее тяжёлое, чем доминирующее, но приближается к нему по тяжести.
- Сопутствующая травма – повреждения мягких тканей и т. д., менее тяжёлые по сравнению с доминирующей и конкурентной травмой.
Все тяжёлые травмы делят на две категории – травма жизнеопасная и нежизнеопасная.
Жизнеопасные травмы подразделяются следующим образом:
1, Относительно жизнеопасная – анатомические повреждения, которые не представляют непосредственной опасности для жизни поражённых, но могут привести к гибели в результате некупированного шока, не усранённой острой дыхательной недлостаточности ( ОДН) и не предотвращённых гнойно-воспалительных осложнений.
2. Травма жизнеопасная – анатомические повреждения жизненно-важных органов и регуляторных систем, восстановимые хирургическим путём, требующие безотлагательного квалифицирлованного хирургического вмешательстива: ранения сердца, мпангистральных сосудов, обширные ранения трахе, бронхов и лёгких, ранения и разрывы паренхиматозных органов брюшной полости, тяжёлая черепно-мозговая травма ( ЧМТ) с выраженным и некустран. нным повышен7ием внутричерепного давления.
3 ,Травма смертельная – анатомические повреждения жизненно-важных органов и регуляторных систем, не ворсстановимые хирургическим путём. Летальность при множественных переломах ( полифрактурах) связана с жировой эмболией, пнеывмонией, гнойными осложнениями, сопутствующими заболеваниями. В летальности при сочетанных повреждениях ведущую роль играют: острая кровопотеря, тяжёлые повреждения головного мозга, ОДН.
ОСОБЕННОСТИ ПОЛИТРАВМЫ.
1. Сложность диагностики и высокая летальность.
2. . Наличие шока, который имеет свои особенности:
-Множественность источников болевых, шокогенных импульсов, что затрудняет их блокаду. Невыявленные повреждения не блокируются и остаются очагами, поддерживающими шок.
-Как правило, сопровождается кровотечением.
-При сочетанных черепно-мозговых повреждениях шок может развиваться на фоне первичного или вторичного ( сдавление отёком и дислокацией) повреждения сосудодвигательного центра мозга, бессознательного состояния, а также сопровождаться брадикардией. Характерна длительная стадия компенсации ( артериальное давление нормальное или даже повышено, пульс слабого наполнения).
3, Возникновение синдрома взаимного отягощения ( симптомокомплекс, указывающий на более тяжёлое течение патологического процесса, связанного с каждым из имеющихся повреждений, по сравнению с клинической картиной, харктерной для изолорованного повреждения). Этот синдром ухудшает прогноз для восстановления отдельных функций организма или для самой жизни пострадавшего.
4.Доминирующее повреждение может смазывать клинику других повреждений, поэтому атипична симптоматика повреждений.
5. Характеризуется большим количеством осложнений, приводящих больного к критическому состоянию, таких как шок, жировая эмболия, тромбоэмболия, инфекционно-токсические осложнения, острая почечная недостаточность (ОПН), полиорганная недостаточность (ПОН).
6.Харктерны сложности в терапии, обусловленные взаимоотягощающими обстоятельствами ( например, при крраниоскелетиной травме невозможно применение наркотических аналгетиков из-за опасности повышения внутричерепного давления).
7. При благополучном исходе острого периода, выздоровление возможно лишь после последовательного прохождения ряда других пенриодов травматической болезни (периодов ранних и поздних гнойно-воспатлительных осложнений и пенриода реабилитации)
СТРУКТУРА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
ПРИ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМАХ:
1. Установление опасных для жизни осложнений, которые необходимо устранить немедленно ( асистолия, апноэ, асфиксия, наружное кровотечение).
2. Первичное орпределение тяжести пострадавшего по данным клинического обследования и установления нуждаемости в реанимационном пособии ( шкалы GRAMS, TS, RTS).
3. Выявление доминирующего повреждения и определение его роли в тяжести состояния пострадавшего по данным клинических и парклинических методов обследования.
4. Диагностика повреждений, отягощающих течение дломинирующей травмы.
5. Виявление повреждений, не сказывающихся на доминирующей травме и не влияющих на состояние больного.
ШКАЛА GRAMS ( оценка тяжести при сочетанных повреждениях).
Симптомы | Балл |
Симптом «белого пятна» - после надавливания на ногтевое ложе ( кожу лба) пальцем в течении 2 секунд. пятно исчезает на протяжении 2-х секунд. ( АД=100 мм рт. ст.) пятно исчезает на протяжении времени более 2-х секунд ( АД =85-90 мм рт. ст.) пятно не исчезает ( АД<85 мм рт. ст.) | 2 1 0 |
Частота дыхания - до 35 дыхателдьных движений в минуту; - более 35 дыхательных движений в минуту; - самостоятельное дыхание отсутствует. | 2 1 0 |
Напряжение передней брюшной стенки. - нет; - брюшная стенка напряжена; - брюшная стенка напряжена, флотация рёбер, проникающее ранение грудной клетки. | 2 1 0 |
Двигательная реакция. - не нарушена; - имеется на болевое раздражение; - отсутствует даже на болевое раздражение. | 2 1 0 |
Речь. - не нарушена; - неразборчивая, неадекватная; - отсутствует, имеются лишь отдельные звуки. | 2 1 0 |
Интерпретация шкалы GRAMS: когда при суммарной оценке больной набирает 10 баллов, то его состояние оценивается как удовлетворительное; от 9 до 6 баллов – состояние средней тяжести: менее 6 баллов – сотояние тяжёлое, с летальностью до 90%.
ШКАЛА TRAUMA SCORE.
Частота дыханий в минуту | 10-24 25-35 > 35 < 10 0 | 4 3 2 1 0 | Интерпретация | |
Коэффицинеты суммируются, Чем ближе TS к 16, тем проноз благоприятнее. | ||||
Шкала глубины ком по Глазго | 15-14 13-11 10-8 7-5 4-3 | 5 4 3 2 1 | 0-2 балла 3 4 5 | выживание 0% 1 2 4 |
Систолоическое давление ( мм. рт. ст.) | >90 90-70 70-50 50-0 0 | 4 3 2 1 0 | 6 7 8 9 10 | 7 12 22 37 55 |
Восстановление капиллярного кровотока ( сек.) | < 2 > 2 0 | 2 1 0 | 11 12 13 | 71 83 91 |
Вспомогательная мускулатура в дыхании | -участвует -нет | 1 0 | 14 15 16 | 95 98 99 |
16 баллов – удовлетворительное состояние; 15-11 баллов – сотояние средней тяжести;10-8 баллов – тяжёлое сотояние; 7-3 баллов – крайне тяжёлое состояние; 2-0 баллов – агональное.
REVISED TRAUMA SCORE.
Частота дыханий в минуту | 10-29 >29 6-9 1-5 0 | 4 3 2 1 0 | Пресмотренные шкалы травмы RTS = 0,9368 x 0,7326 x AД сист. +0,2908 х частота дыханий |
Систолический АД ( мм рт. ст.) | >89 40-89 50-75 1-49 0 | 4 3 2 1 0 | Интенрпретация Неблагоприятный парогноз при RTS – 0 Благоприятный прогноз при RTS – 7,84 |
Балл по шкале ком Глазго | 13-15 9-12 6-8 4-5 3 | 4 3 2 1 0 | Пациент со значением RTS< 7 – пациент высокого риска с прогнозом выживания менее 90% |
Оценка тяжести состояния и проноза исхода до возникновения клинических признаков декомпенсации возможно при помощи разработанного R. Golvey et al. Индекса травмы СНОР на основании учёта 4 параметров – содкржания креатинина в плазме крови, гематокрита, осмолярности плазмы, систолического АД. Индекс СНОР вычисляют путём извлечения квадратного корня из суммы квадратов показателей.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 |
