Желчнокаменная болезнь как причина острой кишечной непроходимости (случай из практики).
, , .
Ташкентская Медицинская Академия, Ташкент, Узбекистан
В сообщении представлено редкое клиническое наблюдение с высокой обтурационной кишечной непроходимостью у 65-летней женщины, причиной которой явилась миграция желчного камня через холецистодуоденальный свищ в просвет двенадцатиперстной кишки у больной с многолетним калькулезным анамнезом.
Ключевые слова: Внутренние желчные свищи, билиодигестивный свищ, холецистодуоденальный свищ, литобезоар, острая обтурационная кишечная непроходимость.
Внутренние билиодигестивные свищи (внутренние желчные свищи) – это редкое заболевание, которое клинически может не проявляться, обнаруживается случайно, например, при рентгенологическом исследовании. Также это зависит от размеров конкрементов и органа, куда мигрирует камни. Чаще всего внутренние желчные свищи являются осложнением желчнокаменной болезни, однако надо отметить, они также могут развиваться у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, при злокачественных опухолях пищеварительного тракта, желчного пузыря и поджелудочной железы [2, 3, 4]. В некоторых случаях они являются осложнением паразитарных заболеваний, повреждений печени и желчных путей, которые также могут явиться причиной развития этого осложнения. В классификации билиодигестивных свищей различаются полные и неполные, простые и сложные, а также связь с анатомическими структурами (холецистодуоденальный, холедоходуоденальный, холецистотрасверзальный, гепатикохоледоходуоденальный, холедохогастральный и др.). Чаще всего встречаются холецистодуоденальные и холецистогастральные свищи [1, 6].
Клиническая картина билиодигестивных свищей скудная, может ничем не проявляться, маскируясь признаками основного заболевания (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь, новообразование пищеварительного тракта). Крупные камни, мигрировавшие в двенадцатиперстную кишку, вызывают высокую обтурационную тонкокишечную непроходимость. Данная ситуация не имеет типичного течения, что обусловливает позднюю обращаемость больных в стационар, трудную диагностику заболевания и высокую летальность [1, 2, 6].
Приводим клинический пример, когда миграция конкремента из желчного пузыря в просвет двенадцатиперстной кишки стал причиной высокой острой обтурационной кишечной непроходимости.
65 лет обратилась в отделение экстренной хирургии 2 клиники Ташкентской Медицинской Академии 4 декабря 2015 года с жалобами на постоянную тошноту и рвоту, боли в животе, общую слабость, головокружение. Из анамнеза вышеизложенные жалобы в течении недели. Начало заболевания ни с чем не связывает. Страдает желчекаменной болезнью в течение 10 лет. Сопутствующее заболевание – ИБС, стенокардия напряжения ФК III, гипертоническая болезнь II ст.
При поступлении общее состояние больной тяжелое, что обусловлено гиповолемией, тяжестью сопутствующей патологии. Кожные покровы бледныt, тургор кожных покровов снижен, АД 90/60 мм. рт. ст., пульс 96 ударов в минуту, ритмичный. При осмотре живот обычной фыормы, симметричен, в акте дыхания участвует равномерно. Пальпаторно живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Перитонеальных явлений нет. Стул в малом количестве, газы отходят.
Гемоглобин 110,0 г/л, гематокрит 32%. Биохимические анализы крови в пределах нормы. При ультразвуковом исследовании желчный пузырь сокращен, в просвете конкрементов не выявлено. На обзорной рентгеноскопии брюшной полости патологии не выявлено. Сделано ЭГДФС. В полости желудка имеется желчь в большом количестве. При дальнейшем осмотре выявлен конкремент в просвете луковицы двенадцатиперстной кишки, который полностью обтурирует просвет кишечник. Попытки удаления камня эндоскопическим путем безуспешны из-за невозможности пройти инструментом ниже инородного тела (рис. 1).
|
|
Рис. 1. Эндоскопическая картина обтурирующего просвет двенадцатиперстной кишки желчного камня. |
На МРТ желчный пузырь деформирован, сокращён, размерами 4,2х1,8 см. В проекции шейки желчного пузыря определяется конкремент размерами 22х28 мм с выраженным компрессированием прилежащих отделов двенадцатиперстной кишки, структур ворот печени. Стенки пузыря утолщены. Окружающая клетчатка инфильтрирована, с наличием перифокальной зоны инфильтрации в прилежащих отделах 4,5 сегментов печени (рис. 2).
|
|
Рис. 2. МРТ органов брюшной полости.
На МР-холангиографии визиализируется желчные протоки. Холедох 6 мм, просвет сохранен. Правый и левый печеночные протоки до 2 мм (рис. 3).
Рис. 3. МРТ-холангиография больной Т.
После предоперационной подготовки 5 декабря 2015 года больная была взята на операцию. Произведена операция: дислокация желчного камня в желудок, гастролитотомия.
Во время операции желчный пузырь полностью окутан большим сальником. Пальпаторно в проекции шейки желчного пузыря определяется плотное образование размером 3х2 см. При дальнейшей пальпаторной ревизии луковицы двенадцатиперстной кишки выявлено полная обтурация и плотное фиксирование конкремента в просвет кишечника. Произведена мануальная дислокация камня двенадцатиперстной кишки в просвет желудка. Интраоперационно произведено эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Проходимость кишечника до уровня нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки не нарушена. В области тела желудка на передней поверхности произведена гастротомия длиной до 2,5 см и удален желчный камень размером 3х2 см (рис. 4). Гастротомная рана ушита двухрядным швом.
Послеоперационный диагноз: Хронический калькулезный холецистит. Пузырно-дуоденальный свищ с миграцией желчного камня в просвет 12 п. к. Острая обтурационная высокая тонкокишечная непроходимость.
|
Рис. 4. Удаленный конкремент из просвета двенадцатиперстной кишки. |
Послеоперационный период протекал гладко. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Питание начато на 2-сутки, тошноты и рвоты не было. На 7-сутки после операции, сделана гастродуоденография водорастворимым контрастом, где наблюдается адекватный пассаж через двенадцатиперстную кишку (рис. 5).
Рис. 5. Гастродуоденография больной Т.
Больная в удовлетворительном состоянии на 9-е сутки была выписана из клиники.
Обсуждение: Желчнокаменная кишечная непроходимость редко встречаемое заболевание, и не каждый хирург за свою практическую деятельность сталкивается с таким случаем. Стандартов диагностики и лечения больных с желчнокаменной кишечной непроходимостью не существует. В связи с этим очень трудно выбрать наиболее правильный подход к диагностике и лечении заболевания.
В последние годы случаи острой обтурационной кишечной непроходимости, вызванное желчными камнями в практической деятельности хирургов встречаются немного чаще, чем раньше [2, 3]. Это связано с появлением современных методов диагностики, а также упорным консервативным лечением многих заболеваний, таких как язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь и доброкачественные заболевания органов пищеварительного тракта.
За последние 5 лет нами было оперировано 4 пациента с острой кишечной непроходимостью, развитию которого способствовали различные виды внутренних желчных свищей: холецистотрансверзальный (1 случай), холедоходуоденальный (2 наблюдения), холецистодуоденальный (1 больной). Следует отметить, что все пациенты поступали с клиникой острой кишечной непроходимости. Соблюдение существующих принципов лечения острой кишечной непроходимости и ограничение к радикальным операциям по поводу желчнокаменной болезни во всех наблюдениях позволило достичь положительных результатов. Послеоперационных осложнений и летальности не отмечено.
Данный клинический случай интересен своей редкостью и демонстрирует возможности эндоскопии и магнитно-резонансной томографии в диагностике высокой обтурационной кишечной непроходимости, вызванной желчными камнями.
Список литературы.
1. , , C. «Гигантские литобезоары как причина кровотечения из желудка». Медицинский журнал Узбекистана 2015, №2, ст 107
2. «Желчекаменная кишечная непроходимость». Российское общество хирургов 2013г.
3. Xeropotamos N. S., Nousias V. E., Vekris A. D., Katsanos K. H., Tsianos E. V., Kappas A. M. Choledochoduodenal fistula: an unusual complication of penetrated duodenal ulcer disease // Annals Of Gastroenterology 2014, 17(1):104-108.
4. Michowitz M, Farago C, Lazarovici I, et al: Choledochoduodenal fistula: a rare complication of duodenal ulcer. Am J Gastrenterology 2015; 79:416-20.
5. Parekh D, Segal I, Ramalho RM: Choledochoduodenal fistula from a penetrating duodenal ulcer. SAMJ 2014; 478-479.
6. Laesus De Liro «Внутренние билиодигестивные свищи». Медицинский портал для врачей и студентов 2010г.
