Оптимизация диагностики эндогенного токсикоза при псориазе и корригирующая терапия (стр. 2 )

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации дерматовенерологов Саратовской области (2006 г.), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (г. Кемерово, 2006 г.), I форуме Национального альянса дерматологов и косметологов (г. Ростов-на-Дону, 2007 г.), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), а также на совместном заседании кафедр клинической лабораторной диагностики, кожных и венерических болезней, фармакологии и клинической фармакологии, биохимии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (2007 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Алгоритм рационального применения полиоксидония у больных псориазом с учетом клинико-лабораторных особенностей эндогенного токсикоза, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в фазе прогрессирования дерматоза внедрен в практику и применяется в клинике кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», ГУЗ «Саратовский кожно-венерологический диспансер», ГУЗ «Саратовский областной кожно-венерологический диспансер», Di-центр (г. Энгельс Саратовской области). Отдельные фрагменты работы внедрены в учебный процесс на кафедрах клинической лабораторной диагностики, кожных и венерических болезней, фармакологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 444 первоисточника (в том числе 182 отечественных и 262 иностранных). Иллюстративный материал представлен 18 таблицами и 21 рисунком.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных

Под наблюдением за период 2005-2007 гг. находились 102 пациента с диагнозом «псориаз», в том числе 53 (52%) мужчин и 49 (48%) женщин.

В качестве группы контроля обследовали 30 практически здоровых лиц – студентов 4-го курса ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (средний возраст 20,1±0,3 года). Из исследования исключались здоровые лица с отклонениями в общеклинических и биохимических анализах крови.

Критерии включения пациентов в группу наблюдения: информированное согласие на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии; наличие клинически подтвержденного псориаза в стадии прогрессирования; наличие синдрома эндогенной интоксикации, выявляемого клинически и (или) лабораторно; диссеминированный либо диффузный характер поражения кожного покрова.

Критериями исключения из исследования: указание в анамнезе на проведенную ранее терапию с использованием цитостатических иммунодепрессантов и антицитокиновых препаратов; наличие тяжелых сопутствующих соматических и инфекционных заболеваний в стадии декомпенсации патологического процесса, способных повлиять на иммунологический статус организма и формирование синдрома эндогенной интоксикации; применение иммуноактивных лекарственных препаратов в последние 30 дней до начала исследования; использование системных и топических глюкокортикостероидов в течение 30 дней до начала настоящего исследования; указание на проведенную дезинтоксикационную терапию за 30 дней до начала данного исследования; указание на фотохимиотерапию с внутрениим или наружным применением фотосенсибилизаторов, фотоферез в течение 30 дней до начала данного исследования; очаговый характер поражения кожного покрова.

Отечественный лекарственный препарат полиоксидоний (производитель - ООО “Иммафарма” при Институте иммунологии МЗ РФ, город Москва) применяли в виде раствора внутримышечно по 0,006 через день. На курс использовали 5 инъекций.

Кроме того, все больные получали препараты кальция, антигистаминные средства, витамины группы В, наружное лечение (индифферентные кремы и мази), общие ванны, а также соблюдали диету.

Группы больных были подобраны методом случайной выборки. Терапия с использованием полиоксидония проводилась 44 больным псориазом. Общепринятые медикаментозные средства использовали у 58 пациентов с псориазом.

Согласно протоколу исследования, клиническую динамику со стороны процесса на коже, а также лабораторное тестирование наблюдавшихся больных псориазом проводили до и после курса терапии с использованием полиоксидония и традиционных медикаментозных средств.

Применяли следующие критерии клинической эффективности терапии псориаза:

1. Клиническое разрешение (полное исчезновение псориатической сыпи со всей поверхности кожного покрова с образованием вторичной гипер - или гипопигментации на местах бывших высыпаний; отсутствие субъективных ощущений).

2. Значительное улучшение (полное разрешение псориатических эффлоресценций на 51% и более площади кожного покрова, прекращение появления свежих папул и бляшек, отсутствие периферического роста существующих очагов, значительное уплощение, уменьшение интенсивности окраски, прекращение шелушения элементов с появлением вокруг них псевдоатрофического «воротничка» Воронова, отсутствие псориатической триады; феномена изоморфной реакции Кебнера, а также субъективных признаков).

3. Улучшение (полное разрешение отдельных элементов, отсутствие появления свежих эффлоресценций, отчетливое уплощение, побледнение псориатических папул и бляшек на всем протяжении кожного покрова, слабое шелушение по всей поверхности высыпаний, отсутствие феномена изоморфной реакции Кебнера, значительное уменьшение выраженности субъективных симптомов, неотчетливо выявляемые отдельные феномены триады Ауспитца).

4. Отсутствие клинического эффекта (сохранение инфильтрированных папулезных и (или) бляшечных высыпаний ярко-розового цвета, с интенсивным шелушением и тенденцией к периферическому росту и слиянию элементов, продолжающееся появление свежих эффлоресценций, отчетливо выявляемые псориатическая триада и феномен изоморфной реакции Кебнера, наличие выраженных субъективных признаков).

5. Ухудшение (нарастание экссудативных явлений со стороны псориатических высыпаний; быстрый рост и слияние папул и бляшек в диффузные очаги вплоть до развития вторичной эритродермии; появление признаков пустулизации; усиление субъективных ощущений; нарастание симптомов интоксикации).

Также анализировали побочные эффекты предпринятого лечения больных псориазом и оценивали его безопасность в целом.

Критерии оценки побочных эффектов (по и соавт., 2002):

- I (легкая) степень - наличие побочных реакций, не влияющих на ежедневную активность больного;

- II (средняя) степень - наличие побочных явлений, вызывающих дискомфорт с некоторым влиянием на ежедневную активность;

- III (тяжелая) степень - наличие побочных явлений, приводящих к потере работоспособности и невозможности выполнения обычных ежедневных занятий.

Одновременно оценивали связь между возникновением побочных эффектов и исследуемым препаратом (достоверная; вероятная; сомнительная).

Итоговую оценку безопасности лечения определяли с помощью следующих критериев:

- очень хорошо - отсутствие побочных явлений, связанных с применением полиоксидония;

- хорошо - наличие побочных явлений I и II степени, не требующих специального лечения;

- плохо - наличие побочных явлений III степени, требующих специального лечения.

Все пациенты находились в стадии прогрессирования псориатического процесса.

Продолжительность заболевания псориазом существенно варьировала. У большинства больных (39,2%) она составила от 7 месяцев до 3 лет.

У подавляющего большинства больных манифестацию псориаза констатировали в возрасте от 13 до 20 лет - 35 (34,3%) больных. Семейные случаи заболевания имели место у 31 больного (30,4%), в то время как у 71 пациента (69,6%) указаний на наличие псориаза у родственников не было.

В подавляющем числе наблюдений (74 человека; 72,5%) псориатический процесс носил диссеминированный характер. У 28 (27,5%) больных псориазом поражение кожи было диффузным (рис. 1).

Были зарегистрированы следующие клинические разновидности дерматоза у наблюдавшихся нами больных: вульгарная (59 человек; 57,8%), экссудативная (33 человека; 32,3%), ладонно-подошвенная (10 человек; 9,9%). Себопсориаз, имевший место в 16 (15,7%) наблюдениях, сочетался с другими клиническими формами дерматоза (рис. 2).

Псориатические высыпания у наблюдавшихся больных локализовались на различных участках кожи, в том числе на волосистой части головы (16 человек; 15,7%), лице (12 человек; 11,8%), туловище (62 человека; 60,8%), верхних конечностях (65 человек; 63,7%), нижних конечностях (94 человека; 62,7%).

Поражение ногтевых пластин констатировали в 34 (33,3%) наблюдениях. В структуре поражения ногтей превалировали псориатические онихии с изменением цвета, толщины, конфигурации и консистенции ногтевых пластинок (12 человек; 35,3%). Часто регистрировались точечные наперстковидные углубления на ногтевых пластинках (8 человек; 23,5%), онихолизис (5 человек; 14,7%) и псориатические папулы розового, красного или желтоватого цвета, расположенные в проксимальной части ногтевого ложа и просвечивающие сквозь ногтевую пластинку (4 человека; 11,8%). Редко регистрировали подногтевую эритему розового или буровато-розового цвета (3 человека; 8,8%) и паронихии (2 человека; 5,9%).

Среди субъективных признаков у пациентов доминировал зуд различной степени интенсивности равномерно в течение суток (61 человек; 59,8%). В 13 (12,7%) случаях больные предъявляли жалобы на чувство стягивания кожи. Наконец, у 28 (27,5%) пациентов псориатический процесс не сопровождался какими-либо субъективными расстройствами.

В 18 (17,6%) наблюдениях регистрировали различные поражения опорно-двигательного аппарата. При этом, наиболее часто регистрировались полиартриты (10 случаев; 55,5%) или воспаление ограничивалось двумя - тремя суставами (8 случаев; 44,5%). Клинические признаки артритов определялись характером воспалительно-деструктивных изменений в суставах, имевших место у обследованных нами пациентов. В частности, у 4 (22,2%) больных поражения артикулярных структур протекали в виде артралгий. Синовиальные формы (синовиты) имели место в 9 (50%) наблюдений; синовиально-костные - в 5 (27,8%).