Патогенетические закономерности развития экссудативно-геморрагических поражений сетчатки (стр. 2 )

При экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки в слезной жидкости повышается содержание ТБК-активных продуктов и снижается уровень факторов антиоксидантной защиты. Эти сдвиги выражены тем сильнее, чем интенсивнее протекает патологическиё процесс.

Впервые установлено, что увеличение концентрации ТБК-активных продуктов в слезной жидкости больных по сравнению со здоровыми более чем в 2 раза является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим об усилении экссудативно-геморрагических проявлений в сетчатой оболочке.

Впервые предложены схемы комплексного применения пептидных биорегуляторов кортексина и ретиналамина в лечении экссудативно-геморрагических поражений сетчатой оболочки глаза, эффективность которых подтверждена многолетними исследованиями.

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные результаты позволили оценить роль иммунных и биохимических механизмов в патогенезе экссудативно-геморрагических поражений сетчатой оболочки глаза. Установлено значение нарушений врожденного и адаптивного иммунитета, роль про - и противовоспалительных цитокинов, трансформирующих факторов роста, коагулологических сдвигов и процессов ПОЛ в особенностях течения воспалительных реакций при экссудативно-геморрагических заболеваниях глаз. Разработана схема комплексного применения биорегуляторов – кортексина и ретиналамина – при различных вариантах экссудативно-воспалительных заболеваний сетчатки. Предложен способ прогнозирования течения воспалительного процесса при экссудативно-геморрагических заболеваниях глаз (патент на изобретение № 000).

Результаты исследований внедрены в практическую работу офтальмологических отделений Краевой клинической больницы, Краевой детской клинической больницы, Дорожной клинической больницы, 321 Окружного военного госпиталя, Первой городской клинической больницы, а также вошли в инструкцию Фарм. комитета РФ по применению ретиналамина в клинической практике (постановление от 01.01.2001). На основании установленных фактов опубликована монография «Слеза при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки». Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии и эндокринологии, офтальмологии, патологической физиологии ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, на кафедре офтальмологии Иркутского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.  При экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки выявляются нарушения в клеточном и гуморальном иммунитете, что зависит от характера основного заболевания и тяжести патологического процесса. При поражениях глаз, возникших на фоне сахарного диабета 1 типа, соотношение клеток CD4+/CD8+ повышается, а при остальных заболеваниях не изменяется или снижается. Одновременно при исследуемых заболеваниях сетчатой оболочки отмечается значительное повышение уровня иммуноглобулинов А, М, G, IL-1β, TNF-α, TGF-α и TGF-β. Кроме того, в слезе наблюдается дисбаланс в содержании про - и противовспалительных цитокинов. Увеличение концентрации TGFβ в 20–40 раз при препролиферативной и пролиферативной ДР является фактором риска острых нарушений кровообращения в сосудах сетчатой оболочки.

2.  У больных, независимо от клинических вариантов заболевания, выявляется повышение концентрации фактора Н, компонента С5 и фрагментов С3а, С5а системы комплемента, что свидетельствует об активации альтернативного пути системы комплемента и способствует усилению дегенеративных процессов в сетчатке. Кроме того, у этих пациентов отмечается снижение уровня С3 и С4 компонентов комплемента и увеличение содержание С1-ингибитора.

3.  У пациентов с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки наблюдается усиление агрегационной активности тромбоцитов и гиперкоагуляция. При МД и препролиферативной ДР фибринолиз усиливается, а при тромбозах – тормозится. Одновременно при исследуемых заболеваниях сетчатки отмечается значительное повышение прокоагулянтной и снижение фибринолитической активности слезной жидкости.

4.  У больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки в слезе обнаружено усиление процессов ПОЛ при снижении факторов антиоксидантной защиты. Увеличение содержания ТБК-активных продуктов в слезной жидкости является критерием прогрессирования экссудативно-геморрагических процессов в сетчатой оболочке.

5.  Коррекция экссудативно-геморрагических поражений сетчатки с использованием ретиналамина и кортексина сопровождается уменьшением дисбаланса в содержании про - и противоспалительных цитокинов, снижением активности процессов липопероксидации и повышением антиоксидантной защиты, что приводит к стабилизации зрительных функций у данной категории больных и способствует более благоприятному исходу заболевания.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на конференции «Проблемы прогнозирования в современном мире» (Чита, 1999), «Экологическая патология и ее фармакокоррекция» (Чита, 2002), «Проблемы биорегулирующей терапии в эксперименте и клинике» (Чита, 2002), 10-ом Российско-Японском международном медицинском симпозиуме «Якутия, 2003», конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология – достижения и перспективы», посвященной 80-летию проф. (С–Петербург, 2003), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ГОУ ЧГМА (Чита, 2003), конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2003), 3-м Байкальском экономическом форуме Всероссийского конгресса «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004), конференциях, посвященных 15-летию филиалов ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Иркутск, Новосибирск, Оренбург, 2006), Всероссийском съезде офтальмологов России (Москва, 2005), 5 Всероссийской школе офтальмологов (Москва, 2006), 7-й Тихоокеанской конференции (Владивосток, 2006), Всероссийской конференции «Макула-2008, 2010» (Ростов-на-Дону, 2008, 2010), Межрегиональной конференции, посвященной 100-летию офтальмологической службы Забайкалья (Чита, 2009), Всероссийском съезде офтальмологов России (Москва, 2010), Межрегиональной конференции, посвященной 85-летию офтальмологической службы республики Саха-Якутия (Якутск, 2010), 44-ой научно-практической конференции, посвященной 70-летию образования Курганского областного госпиталя (Курган, 2011), Научно-практической конференции «Восток-Запад» с международным участием (Уфа, 2011), Межрегиональной научно-практической конференции «Байкальские чтения» (Иркутск, 2011).

Публикации. Опубликовано 52 научных работы, из них 17 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, монография и патент на изобретение № 000.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 326 страницах машинописного текста и состоит из введения, 10 глав, заключения (обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, иллюстрирована 82 таблицами и 27 рисунками. Указатель литературы включает 297 отечественных и 274 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В настоящей работе представлены результаты клинико-лабораторного обследования и лечения пациентов с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатой оболочки, протекающими на фоне сахарного диабета 1 и 2 типов, атеросклероза и артериальной гипертензии, в возрасте от 26 до 75 лет. Стандартизация показателей проводилась на группе из 40 здоровых человек, у которых при клиническом, лабораторном и инструментальном обследованиях не было выявлено патологических отклонений от принятых в регионе нормативов. В клиническую группу сравнения входили также пациенты с атеросклеротическими поражениями сосудов и сахарным диабетом (40 человек), не имеющие поражений сетчатой оболочки глаза. В исследование не включались больные с поражениями глаз другой этиологии, пациенты с тяжелой сопутствующей соматической патологией, с воспалительными заболеваниями (острыми или хроническими в стадии обострения), беременные женщины.

Все пациенты были разделены на группы со следующими нозологическими формами, сопровождающимися экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки:

Экссудативно-геморрагическая форма макулярной дегенерации отмечалась у 179 пациентов, из них 98 женщин (54,7%) и 81 мужчин (45,3%). Длительность заболевания составляла до 2 лет. У 52 человек (29,3%) экссудативно-геморрагические изменения фиксировались на обоих глазах. У остальных пациентов на парном глазу отмечены ангиопатии и предисциформные стадии макулярной дегенерации.

С диабетической ретинопатией обследовано 223 пациента (126 женщин и 97 мужчин). Сахарный диабет 1 типа (СД-1) зарегистрирован у 29, СД-2 – у 194 человек. В пролиферативной стадии у 42 человек (10,4%) отмечена выраженная ретинопатия с резким снижением центрального зрения, обширные кровоизлияния и зоны ишемии с образованием фиброза. У 16 (6%) зафиксированы витреоретинальные шварты и тракционные отслойки сетчатки, у 13 больных (2,6%) – вторичная неоваскулярная глаукома.

Тромбозы вен сетчатки (ТВС) зарегистрированы у 132 больных (78 женщин и 54 мужчин) в возрасте от 23 до 76 лет. Наблюдения в динамике составили от 1 года до 12 лет. Основной контингент – больные старше 45 лет (91%).

В группу с окклюзиями центральной артерии сетчатки (ЦАС) и ее ветвей вошло 97 человек (56 женщин и 41 мужчин), основным фоновым заболеванием у которых являлся атеросклероз (70%).

Больные с нарушением кровообращения в диске зрительного нерва составили 69 человек: 37 мужчин (52,6%) и 32 женщины (47,4%). В течение пяти лет острое нарушение кровообращения на парном глазу зарегистрировано у 17 пациентов (24,8%).

Исследование клинико-иммунологических показателей проводили при поступлении больных в стационар, через 1 и через 6–12 месяцев после терапии. Критериями оценки результатов лечения являлись данные оптической когерентной томографии, состояние зрительных функций, системы ПОЛ-антиоксиданты, и цитокинового статуса в слезной жидкости. Визуально результат считался положительным, если острота зрения повышалась не менее чем на 0,05, уменьшение отека сетчатой оболочки не менее 30 мкм и стабилизация зрительных функций после курса терапии в течение 6 месяцев и более.