Патогенетические закономерности развития экссудативно-геморрагических поражений сетчатки (стр. 7 )

Для дополнительной оценки функционального состояния сетчатки использовали метод визоконтрастометрии. Определение пространственно-частотной характеристики – достаточно чувствительный метод, он позволяет определить изменения на том уровне, когда острота зрения еще достаточно высокая.

Исследование проводилось ахроматическим серым цветом, который дает представление о различительной способности органа зрения (рис. 2).

Рис. 2. Динамика визоконтрастометрии на серый цвет

У больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки до лечения по сравнению с группой контроля наблюдалось снижение в два раза уровня контрастометрии на высоких и низких частотах. Тесты 1 – 5 характеризуют контрастное восприятие в области высоких частот и отражает функциональное состояние макулы. После проведенной терапии отмечено улучшение контрастной чувствительности в зоне высоких и низких частот во всех исследуемых группах.

При динамическом наблюдении у пациентов с экссудативно-геморрагическими процессами в сетчатой оболочке снижение остроты зрения прослеживалось при декомпенсации сахарного диабета, прогрессировании атеросклероза (значительный дисбаланс между уровнем липопротеидов низкой и высокой плотности, повышение индекса атерогенности) и гипертонической болезни, приводящих к генерализованным сосудистым осложнениям. При сравнении различных схем терапии в отдаленный период выявлено, что острота зрения и показатели визоконтрастометрии в группе пациентов, принимавших ретиналамин и кортексин, была выше, что связано с ретинопротекторными и антиоксидантными механизмами действия пептидных биорегуляторов.

Одной из задач наших исследований явилось выявление взаимоотношений между отдельными исследуемыми показателями и клинической картиной заболевания с целью прогнозирования поражения сетчатой оболочки. Для оценки степени влияния (определения независимых факторов прогноза) на развитие экссудативно-геморрагических поражений сетчатой оболочки был проведен многофакторный регрессионный анализ (табл. 5).

Таблица 5

Коэффициенты регрессии в многофакторной модели прогнозирования поражений сетчатой оболочки

Показатель	beta*	Относительный риск (95% границы доверительного интервала)	Р
Коэффициент отношения ТБК-активных продуктов в слезе больных/ТБК-активных продуктов в слезе здоровых	0,37±0,07	(0,53; 0,21)	0,003
Каталаза слезной жидкости	-0,83±0,14	(-1,13; -0,57)	0,0011
TNFα в слезе	0,28±0,05	(0,18; 0,40)	0,0024
IL-4	-0,38±0,04	(-0,32; -0,48)	0,0001
Компоненты комплемента С3а	0,36±0,06	(0,26; 0,50)	0,0017
Величина отёка более 300 мкм	0,44±0,06	(0,58; 0,34)	0,0004

Примечание: beta* - регрессионный коэффициент.

Результаты регрессионного анализа показали, что наиболее тесно связанным с прогнозом развития экссудативно-геморрагических поражений сетчатки является отношение ТБК-позитивных продуктов и каталазы в слезной жидкости. Точность предсказания увеличивалась при включении индексов дисбаланса цитокинов и фрагмента комплемента С3а, данных микроморфометрических изменений сетчатой оболочки (величина отёка сетчатки, признаки деструкции пигментного эпителия). При построении уравнения регрессии коэффициент детерминации R2>0,5 и величина F-критерия составила 30,16 с уровнем значимости р<0,000001, что свидетельствует о высокой чувствительности и достоверности данной математической модели. Максимальным уровнем значимости по влиянию на прогноз развития экссудативно-геморрагических поражений сетчатки является дисбаланс в содержании про - и противовоспалительных цитокинов, деструкция пигментного и нейроэпителия, снижение антиоксидантной активности плазмы и слезной жидкости.

Таким образом, при экссудативно-геморрагических заболеваниях сетчатой оболочки под действием патогенных раздражителей различной этиологии наступают нарушения гуморальных защитных систем организма, что приводит к развитию тканевой гипоксии, сопровождающейся активацией процессов перекисного окисления липидов, с повышенным образованием активных форм кислорода и угнетением активности антирадикальной защиты. Активация процессов ПОЛ в сетчатой оболочке глаза усиливается под действием постоянной фотосенсибилизации. В условиях гипоксии, развивающейся при повышенной потребности в кислороде, высокое содержание продуктов ПОЛ оказывает детергентное действие на мембраны митохондрий, с развитием энергодефицита. В свою очередь это приводит к возникновению электрической нестабильности сетчатки. Наблюдаются выраженные нарушения как в общем, так и местном врожденном и адаптивном иммунитете. Одновременно регистрируется значительное увеличение концентрации провоспалительных цитокинов, возрастает уровень TGF-b. Чем тяжелее протекает патологический процесс, тем интенсивнее проявляются сдвиги со стороны исследуемых показателей в крови и слезе. Недостаточное ингибирование альтернативного комплементарного каскада нарушает связь между ПЭС и мембраной Бруха и инициирует возникновение экссудативных реакций, что приводит к нарушению функций фактора H. Активация С3 усугубляет воспаление. Кроме того, усиление тканевой гипоксии активирует выброс цитокинов, особенно TNFa, с развитием процессов неоангиогенеза и апоптоза, сопровождающихся прогрессирующим снижением зрения за счет отёка сетчатки и гибели фоторецепторов (, , 2010; Edvards A., 2005; Gold B., 2006). Все это приводит к развитию процессов пролиферации с прогностически неблагоприятным снижением зрения.

Патогенетически обоснованное применение современных ретинопротекторов ретиналамина и кортексина позволяет уменьшить риск развития необратимых изменений в сетчатой оболочке глаза за счёт усиления антиоксидантных процессов и нормализации дисбаланса цитокинов. Проведение повторных курсов биорегулирующей терапии позволяет таким больным сохранять зрение на протяжении многих лет.

Выводы.

1.  У больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатой оболочки выявлены выраженные сдвиги со стороны клеточного и гуморального иммунитета, характер которых определяется заболеванием, послужившим основой для возникновения патологических изменений в сетчатке. При заболеваниях глаз, возникших на фоне сахарного диабета 1 типа, увеличивается соотношение клеток CD4+/CD8+, тогда как при остальных поражениях сетчатки оно не изменяется, или снижается. В слезе у больных с поражением сетчатки по сравнению с группой контроля наблюдается значительное повышение концентрации IgA и IgM, что отражает состояние местного гуморального иммунитета.

2.  Содержание IL-1 α и β, TNFα, IL-4 и IL-10 в слёзной жидкости при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки в 2 раза выше, чем в сыворотке крови. При макулярной дегенерации и препролиферативной ДР концентрация IL-1β и TNFα в слезе повышается, тогда как содержание IL-4 и IL-10 остается низким. При тромбозах артерий и вен сетчатки в начале заболевания уровень провоспалительных цитокинов возрастает, а противовоспалительных (в том числе TGFα) – сохраняется в норме. При пролиферативной ДР и неоваскулярной глаукоме концентрация IL-4 и IL-10 увеличивается в 2–4 раза. Особенно резко при указанных заболеваниях растёт уровень TGFα (в 9–14 раз) и TGFβ (в 36–40 раз).

3.  В слёзной жидкости больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатой оболочки во всех исследуемых группах выявлено повышение концентрации фактора Н, компонента комплемента С5 и фрагментов С3а, С5а, что свидетельствует об активации альтернативного пути системы комплемента и способствует усилению пролиферативных процессов в сетчатке. Одновременно у таких больных увеличивается содержание С1-ингибитора.

4.  Индуцированная АДФ агрегация тромбоцитов при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки резко возрастает. Кроме того, отмечается гиперкоагуляция: сокращаются периоды к, R и Т на тромбоэластограмме, уменьшается АЧТВ, снижается содержание антитромбина-III, повышается концентрация фибриногена и ПДФ. При МД и препролиферативной ДР фибринолиз усиливается, а при тромбозах и их последствиях – тормозится. В слезе при дегенеративных поражениях сетчатки увеличивается концентрация прокоагулянтов и ингибиторов фибринолиза, что связано с деструкцией оболочек глаза и способствует развитию тромботических осложнений.

5.  У всех пациентов с экссудативно-геморрагическими заболеваниями сетчатой оболочки в слезной жидкости обнаружено резкое снижение показателей антиоксидантной защиты (в 2,2 раза) и увеличение продуктов ПОЛ (содержание ТБК-активных соединений повышено в 2,5 раза). При МД резко снижаются показатели антиоксидантной защиты. У больных с препролиферативной ДР происходит активация окислительного метаболизма. Пролиферативная ДР сопровождается низкой активностью каталазы, что свидетельствует о глубоких метаболических расстройствах. В первые дни при тромбозе ВС содержание ТБК-активных продуктов и общая антиокислительная, каталазная активность возрастают, а затем факторы антиоксидантной защиты резко снижаются.

6.  Объективным критерием происходящих патологических процессов в сетчатой оболочке и эффективности проводимой терапии являются изменения, выявляемые при оптической когерентной томографии. При прогрессировании МД средняя толщина сетчатки превышает норму в 1,5–2 раза, тогда как при непролиферативной ДР сохраняется в пределах нормы. При препролиферативной ДР и у больных с пролиферативной ДР средняя толщина сетчатки увеличивается в 1,5–1,7 раза. Наибольший отёк (в 2–3 раза выше нормы) отмечается при острых нарушениях кровообращения в сосудах сетчатой оболочки.

7.  Функциональное состояние сетчатки во многом определяется характером морфологических изменений в ней. При МД отмечается снижение амплитуды волн “а” и “b”. У больных с препролиферативной ДР амплитуда волн электроретинограммы “а” и “b” уменьшается в 2 раза. При прогрессировании ДР в большинстве случаев (58%) выявляется очень низкая амплитуда волн a и b, а в 42% наблюдается субнормальная ретинограмма. У больных с тромбозом ветвей ЦВС в первые дни наблюдается резкое снижение амплитуды волны b при сохранной волне α. При тромбозе ЦВС и ЦАС амплитуда волн a и b крайне низка, что указывает на гибель фоторецепторов.