Патогенетические закономерности развития экссудативно-геморрагических поражений сетчатки (стр. 3 )

Состояние зрительных функций. Визометрия определялась с помощью таблицы Сивцева – Головина. При оценке результатов учитывалась полная острота центрального зрения. Определение типа рефракции производили на автоматическом рефрактокератометре MRK-3100. Пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ) или визоконтрастометрия применялась для оценки как центрального, так и периферического поля зрения при помощи набора тестирующих решеток.

Определение поля зрения проводилось на автоматическом статическом периграфе «Периком» производства Научно-технического центра «ВНИИМП-ОПТИМЕД-1» (г. Москва) и сферопериметре Гольдмана. Глазное дно осматривалось методом контактной биомикроскопии с помощью 3-х-зеркальной линзы Гольдмана. Для исследования электрического потенциала сетчатки применяли электроретинографию (ЭРГ). Регистрировалась ЭРГ на электроэнцефалографе ЭЭГ-16 фирмы «Medicor» (Венгрия). Критическая частота слияния мельканий (КЧСМ) определялась монокулярно.

Исследование микроретинометрических характеристик проведено на оптическом когерентном томографе – RТVue-100. Скорость сканирования 26,000 А-сканов в секунду, глубина сканирования 2,0–2,3 мм, длина скана от 2 до 12 мм, SLD-длина волны 840 ± 10 нм, фокусный ряд от –15Д до +12Д.

Лабораторные методы исследования. Кровь забирали из локтевой вены натощак, в положении сидя, по информированному согласию пациента. При исследовании использовали спектрофотометр СФ-206, биохимический полианализатор ФП-901 (Финляндия), спектрофлуориметр «Hitachi MPF-4» (Япония), газовый хроматограф «Chrom 4» (Чехия), центрифугу ОПН3, ОПН8, фотоэлектроколориметр КФК-3.

Сбор слезной жидкости производили методом адсорбции, предложенным О. Schirmer (1991), и с помощью полуавтоматического дозатора.

Содержание отдельных видов лимфоцитов определялось иммунофлюоресцентным методом по E Reinherz (1979), с использованием моноклональных антител. Кроме того, подсчет основных субпопуляций лимфоцитов произведен на проточном цитометре Epics XL-MCL фирмы Beckman Coulter (реактивы Immunotech, поставка компании «Биохиммакс»).

Концентрацию IgA, IgM, IgG исследовали методом твёрдофазного ИФА с использованием двойных антител. Количественную оценку цитокинов (IL-1a, IL-1b, IL-4, IL-8, IL-10 и TNF-a) и трансформирующих факторов роста (TGFa и TGFb) в крови и слёзной жидкости производили с использованием коммерческих наборов реагентов ТОО «Протеиновый контур-тест» и фирмы «Биомак» (Россия).

Определение С3, С4, С5 компонентов комплемента человека, С1-ингибитора и фрагментов С5а и С3а в сыворотке крови и слезе осуществляли методом ИФА с помощью реактивов «ИФА-С5а», «ИФА-С3а», «ИФА-С3», «ИФА-С4», «ИФА-С5».

О состоянии системы ПОЛ-антиоксиданты в крови и слезе судили по индексу атерогенности, общей антиокислительной активности (АОА), активности каталазы и концентрации веществ, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-активные продукты). АОА определяли по методу и соавт. (1990) в незначительной модификации.

Для подсчета числа тромбоцитов использовали гематологический анализатор Sysmex KX-21 (Япония). Агрегационную функцию кровяных пластинок исследовали турбодиметрическим (фотометрическим) методом по G. V.R. Born (1962) с помощью агрегометра «Биола» (РГНЦ, Москва, 2002). В качестве индуктора агрегации применяли растворы АДФ в дозе 5 мкг и 2,5 мкг, коллагена и адреналина.

Для исследования свертывания крови использовали реактивы и фибринтаймер фирм Behring (Германия), Технология-Стандарт (Барнаул). Применяли следующие методики: определение протромбинового времени (МНО), АЧТВ, тромбинового времени, содержания фибриногена, антитромбина III, РФМК (по оксипролиновому тесту) и скорости растворения эуглобулинового сгустка (, , 2009). Прокоагулянтную активность слезы исследовали по методу . (1994), а активаторы и ингибиторы фибринолиза – на фибриновых пластинах (Astrup T., 1980).

Все пациенты были подразделены на 2 группы. В первой (284 человека) больные получали стандартную терапию, включающую ангиопротекторы, кортикостероиды, антиоксиданты, нейропротекторы, а также терапию основного заболевания (сахароснижающие препараты, антигипертензивные средства, препараты по коррекции липидных нарушений). Во второй группе (416 человек) совместно с традиционной терапией больным назначали пептидные биорегуляторы: ретиналамин и кортексин по 10 мг внутримышечно и парабульбарно, курсами по 10 инъекций. Повторные курсы терапии больные получали через 4 – 6 месяцев в течение 10 – 17 лет. Количество пациентов, нозологические формы заболеваний и длительность наблюдения в каждой группе были сопоставимы.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы «Biostat». Перед началом анализа вариационные ряды тестировались на нормальность. Использовались методы параметрической и непараметрической статистики. При сравнении нескольких групп проводилось вычисление критерия Крускала-Уоллиса, а затем группы попарно сопоставлялись при помощи вычисления критерия Данна. При сравнении групп до и после лечения применялся коэффициент Уилкоксона. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Независимый характер связи изученных лабораторно-инструментальных показателей с развитием экссудативных поражений сетчатой оболочки глаза оценивался в регрессионной модели с использованием многофакторного пошагового анализа с помощью пакета статистических программ Statistica 6,0 (StatSoft). При этом первоначально определялся признак, наиболее тесно связанный с вышеуказанными экссудативными поражениями. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне α<0,05.

результаты исследования

Клеточный и гуморальный иммунитет у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки

Наши исследования показали, что сдвиги со стороны клеточного и гуморального иммунитета при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки носят неспецифический характер и обусловлены, в основном, тем заболеванием, на фоне которого они развились. Так, при сахарном диабете 1 типа (CД-1), сопровождаемом ретинопатией, абсолютное число лейкоцитов по сравнению со здоровыми людьми снижено, в то время как абсолютное и процентное содержание лимфоцитов повышено, а общее количество Т-лимфоцитов (СD3+) не изменено. Абсолютное и относительное число Т-хелперов (СD3+CD4+) при СД-1 типа увеличено, а содержание клеток, несущих маркёры СD3+CD8+, снижено. При СД-1типа возрастает соотношение CD4+/CD8+, что свидетельствует об усилении хелперной активности, а следовательно, и развитии аутоиммунной агрессии. Как абсолютное, так и относительное число Т-независимых NК-клеток (CD3–CD16+CD56+) у больных СД-1типа умеренно снижено, а Т-зависимых – TNK (CD3+CD16+CD56+) – не изменено. В то же время у больных при СД-1типа резко (более чем в 1,7 раз) увеличено содержание В-лимфоцитов (СD3-СD19+), но уменьшена концентрация IgA и IgG (табл. 1).

Таблица 1

Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных

сахарным диабетом 1 и 2 типов c диабетической ретинопатией (M±SD)

Исследуемые показатели	Здоровые (n – 42)	СД-1 (n – 29)	СД-2 (n – 50)
Лейкоциты мкл	6399±170	6337±134,5*	8787,5±571,4*#
Лимфоциты, % Лимфоциты, мкл	34±1,0 2368±31	38,2 ±2,1 2366±47	29,6±7,2*# 2139,2±27**#
Т-лимфоциты (СD3+), % Т- лимфоциты (СD3+), мкл	79,3±0,6 1853±59	75,9±2,0 1812±71,0	76,7±6,1*# 1542±70,1*#
CD3+CD4+, % CD3+CD4+, мкл	47,5±0,7 1110±39	51,0±1,3 1206±78*	45,18±1,5*# 877,2±40
CD3+CD8+, % CD3+CD8+, мкл	29,7±0,7 690±26	23,3±0,9* 562±68*	25,1±2,9*# 431,7±16*#
CD4+/CD8+	1,6±0,06	2, 1±0,09*	1,75±0,08
NK (CD3–CD16+CD56+), % NK(CD3–CD16+CD56+), абс/мкл	10,5±0,6 255±18	7,45±1,0 170,0±25,6*	8,62±1,6* 176,5±31*
TNK (СD3+CD16+CD56+), % TNK(CD3+CD16+CD56+), абс/мкл	4,5±0,3 106±8	4,3±0,25 103,6±11,5	3,8±1,15 113,4±14
Та (CD3+HLA-DR+), % Та (CD3+HLA-DR+), мкл	4,1±0,3 92±6	4,8 ±0,7* 106,0±0,9	1,85±1,1*# 46,9±8,7
В-лимфоциты (CD3– CD19+), % В-лимфоциты (CD3– CD19+), мкл	8,5±0,3 203±10	15,3±1,8* 359,8±23,3*	8,6±2,9*# 195±89*
IgA, г/л	2,34±0,09	1,57±0,05*	2,0±0,6
IgM, г/л	1,46±0,05	1,7±0,01	0,91±0,5
IgG, г/л	13,11±0,29	7,13±1,23 *	11,0±2,0*#

Примечание: * – значимость различий между здоровыми и больными;

# – значимость различий между больными СД-1 и СД-2 (P<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что при СД-1 с наличием диабетической ретинопатии имеется усиление клеточного иммунитета. При этом резко преобладает хелперная активность.

Обращает на себя внимание, что у больных с ДР при СД-1, несмотря на значительное увеличение относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов, концентрация иммуноглобулинов А и G падает. Всё это свидетельствует о несостоятельности В-клеточного иммунитета. По всей видимости, при СД-1 нарушается переход В-лимфоцитов в плазматические клетки, способные продуцировать иммуноглобулины.

При сахарном диабете 2 типа (СД-2) отмечается увеличение числа лейкоцитов при выраженном уменьшении количества лимфоцитов, включая Т-лимфоциты (CD3+), в том числе Т-хелперы (CD3+CD4+) и цитотоксические лимфоциты – ЦТЛ (СD3+CD8+), а также Т-активные (СD3+HLA-DR+) клетки. В то же время у больных с тяжелыми формами ДР на фоне СД-2 не наблюдается каких-либо существенных сдвигов со стороны гуморального иммунитета.