Патогенетические закономерности развития экссудативно-геморрагических поражений сетчатки (стр. 1 )

На правах рукописи

ХАРИНЦЕВА СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВИТИЯ ЭКССУДАТИВНО-ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ СЕТЧАТКИ

14.03.03 – патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Чита - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, профессор кафедры нормальной физиологии

Официальные оппоненты:

, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, Иркутский филиал ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» Росмедтехнологии, директор, ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия постдипломного образования» Минздравсоцразвития РФ, заведующий кафедрой офтальмологии

Цыбиков Намжил Нанзатович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, заведующий кафедрой патофизиологии

Цырендоржиев Дондок Дамдинович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН, ведущий научный сотрудник лаборатории иммунобиологии стволовой клетки

Ведущая организация: Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Защита состоится_________2012 года в 9.00 часов на заседании диссертационного совета при ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» по адресу: (6720090, 9-а).

Автореферат разослан «___»____________________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Причины возникновения слабовидения и слепоты разнообразны, но одно из первых мест занимает поражение сетчатой оболочки глаза, часто наблюдаемое при таких заболеваниях, как атеросклероз, сахарный диабет и артериальная гипертензия (, 2008; , 2010; , , 2010; Mones J., 2011). Сетчатая оболочка служит мишенью при различной соматической патологии, но прямая зависимость между тяжестью общего заболевания и изменениями на глазном дне не всегда выявляется. Патологические сдвиги на сетчатке предшествуют клиническим проявлениям общей патологии (, , 2010).

В мире возросла доля пожилого населения, и на первое место по инвалидности в связи с утратой зрения выходит диабетическая ретинопатия (ДР), макулярная дегенерация (МД) и глаукома. По данным ВОЗ (2008), в XXI столетии дистрофические поражения сетчатки, наряду с онкологическими заболеваниями, окажутся ведущей причиной инвалидности.

Вместе с тем, до последних дней остаются мало изученными патогенетические механизмы экссудативно-геморрагических поражений сетчатки. Не приходится сомневаться, что в зависимости от основного заболевания, предшествующего развитию патологического процесса в сетчатой оболочке глаза, пути подхода к терапии должны быть различны. Более того, большинство исследователей, изучая вопросы патогенеза деструктивных процессов в сетчатке, обращали внимание главным образом на общие сдвиги в иммунитете, процессах перекисного окисления липидов (ПОЛ), состоянии системы комплемента и гемостаза и др. (, 2008; Edvards A. O., Miyazaki О., 2005). Работ, посвященных комплексному исследованию этих систем и местных процессов, протекающих непосредственно в больном органе, практически нет (, 2007; , , 2009).

Известно, что стабилизация патологического процесса при заболеваниях сетчатки наблюдается крайне редко, чаще ретинальная патология неуклонно прогрессирует, постепенно распространяется по всей площади и слоям сетчатой оболочки, все больше нарушая зрительные функции и приводя пациента к необратимой их утрате (, , 2008; , , 2011).

Многочисленные работы, связанные с поиском новых, более современных методов терапии, свидетельствуют о том, что нет достаточно эффективного лечения, которое могло бы значительно повысить зрительные функции или предотвратить прогрессирование слепоты. Это возможно объяснить полиэтиологичностью процессов в сетчатке и разнонаправленностью механизмов повреждения. В то же время недостаток эффективных способов терапии поражений сетчатки делает эту проблему для офтальмологии особенно актуальной ( и соавт., 2011; Kanski J. J., 2006; Koskas G., 2007).

При любом патологическом процессе происходит нарушение переноса информационных молекул, представляющих по своей структуре полипептиды, от клетки к клетке ( и соавт., 1998-2010; и соавт., 2003, 2006; , 2008). Вот почему мероприятия, направленные на усиление синтеза регуляторных пептидов в организме или введение их извне, могут способствовать ликвидации патологического процесса и восстановлению утраченных функций ( и соавт., 2000, 2006; и соавт., 2008). При этом актуальным остается изучение ретинопротекторных (ретиналамин) и нейропротекторных (кортексин) механизмов действия препаратов, определяющих структурную и функциональную специализацию клеток сетчатки ( и соавт., 1998 – 2011; , 2008). Учитывая перспективные возможности ретиналамина и кортексина, мы сочли необходимым исследовать патогенетическую значимость данных препаратов в сохранении зрительных функций у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатой оболочки и оценить их лечебный эффект в динамике многолетних наблюдений. Решение всех перечисленных проблем служит основанием для изучения механизмов развития и ликвидации патологического процесса в сетчатке.

Исходя из вышесказанного, нами были сформулированы следующие цель и задачи исследования.

Цель исследования. Изучить патогенетические закономерности развития экссудативно-геморрагических поражений сетчатой оболочки глаза и на основании полученных данных обосновать применение ретинопротекторной терапии.

В связи со сказанным нами решались следующие задачи:

1.  Изучить состояние врожденного и адаптивного иммунитета в крови и слезной жидкости у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки.

2.  Установить, какие сдвиги происходят в содержании провоспалительных (IL-1α, IL-1β, IL-8, TNF-α) и противовоспалительных (IL-4, IL-10) цитокинов и ростовых факторов (TGF-α, TGF-β) в крови и слезе в зависимости от различных клинических вариантов поражения сетчатки.

3.  Проследить, как изменяется состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, а также показателей прокоагулянтной и фибринолитической активности в слезной жидкости при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки.

4.  Исследовать параметры системы ПОЛ-антиоксиданты в крови и слезной жидкости при различных экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки.

5.  Изучить с помощью когерентной томографии и электроретинографии закономерности морфологических и функциональных сдвигов, влияющих на изменение центрального и периферического зрения у больных с поражениями сетчатки на фоне проводимой терапии и в отдаленный период.

6.  Оценить характер корреляционных взаимосвязей между уровнем цитокинов, продуктов системы ПОЛ-антиоксиданты в крови и слезной жидкости и степенью пролиферативных реакций. На основе полученных данных разработать прогностические критерии исходов воспалительного процесса при экссудативно-геморрагических заболеваниях сетчатки.

7.  Патогенетически обосновать применение ретинопротекторной терапии пептидными биорегуляторами ретиналамином и кортексином и оценить её результаты в динамике зрительных функций.

Научная новизна. Впервые установлено значение дисбаланса про - и противовоспалительных цитокинов в крови и слезной жидкости в патогенезе экссудативно-геморрагических поражений сетчатки. У данной группы больных содержание про - (IL-1, IL-8 и TNF-a) и противовоспалительных цитокинов (IL-4, Il-10) в слезной жидкости в несколько раз превышает их концентрацию в сыворотке крови. Выявлено, что у пациентов с препролиферативной стадией диабетической ретинопатии в крови и слезной жидкости преимущественно возрастает уровень TNF-a. При прогрессировании процесса и перехода в пролиферативную стадию его концентрация резко падает. При экссудативной форме макулярной дегенерации в большей степени в слезной жидкости повышается содержание IL-8. При острых нарушениях кровообращения в сосудах сетчатки в слезе значительно увеличивается уровень всех исследуемых цитокинов. При атрофии диска зрительного нерва и посттромботической ретинопатии в слезной жидкости превалирует содержание IL-4 и IL-10.

Концентрация TGF-α и особенно TGF-b в слезной жидкости повышена и находится в прямой зависимости от вида и стадии заболевания. Экссудативно-геморрагическая форма макулодистрофии по сравнению с контролем характеризуется увеличением в слезной жидкости TGF-α в 2,3, а TGF-β в – 1,7 раза. При препролиферативной и пролиферативной формах ДР уровень TGF-α в слезе возрастает в 2, а TGF-β – в 37 раз. У больных с тромбозом вен сетчатки содержание TGF-β в слезной жидкости повышается в 36 раз. При возникновении посттромботической неоваскулярной глаукомы локальный уровень TGF-α увеличивается в 14, а TGF-β – в 40 раз, тогда как у больных с тромбоэмболией центральной артерии сетчатки и ее ветвей содержание как TGF-α, так и TGF-β повышается в 12 раз.

В слезной жидкости больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатой оболочки независимо от характера патологического процесса наблюдается активация альтернативного пути системы комплемента, что способствует усилению дегенеративных процессов. Одновременно у таких больных увеличивается содержание С1-ингибитора.

У больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки наблюдается усиление агрегации тромбоцитов и развитие гиперкоагуляции. При МД и препролиферативной ДР фибринолитическая активность крови возрастает, а при тромбозах и их последствиях – тормозится. В слезе при дегенеративных поражениях сетчатки увеличивается концентрация прокоагулянтов и ингибиторов фибринолиза, что способствует развитию тромботических осложнений.