Установленные взаимосвязи между уровнем β-АРМ и характером аритмий при беременности позволяют выделить группу риска развития сложных НСР, в которую могут быть отнесены практически здоровые беременные и женщины с кардиоваскулярной патологией с величиной β - АРМ, превышающей 40 усл. ед.
В программу лечения беременных с кардиоваскулярной патологией целесообразно включать препараты, обладающие гепатопротективным, антиоксидантным и положительным метаболическим эффектом, что способствует улучшению плодово-плацентарно-маточного кровотока, профилактике синдрома задержки внутриутробного развития плода и осложнений со стороны новорожденных.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У беременных с ВПС и ППС с признаками сердечной недостаточности определяются нарушение показателей внутрисердечной и периферической гемодинамики, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, адренореактивности организма, что может осложнять течение беременности и оказывать неблагоприятное влияние на плод и новорожденного.
2. У беременных со сложными НСР этиологическими факторами их развития могут быть как органические изменения ССС, так и выраженная гиперсимпатикотония, выступающая в роли проаритмогенного фактора.
3. У беременных с АГ выявляются нарушения функционального состояния мембран эритроцитов, которые могут быть рассмотрены в качестве модели любой клетки организма. Адекватная рациональная фармакотерапия АГ приводит к нормализации АД и параметров, отражающих функциональное состояние клеточных мембран.
4. Перинатальные исходы, состояние плода и новорожденного у беременных с ВПС и ППС, сложными НСР любой этиологии и АГ, хуже по сравнению с практически здоровыми женщинами.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в клиническую практику специализированного кардиологического отделения для беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и роддома ГКБ №67 (г. Москва), кардиологического отделения ГУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. С. И.Сергеева» (г. Хабаровск), ГУЗ «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края, а также в педагогический процесс на кафедре внутренних болезней стоматологического факультета ГОУВПО «Московский медико-стоматологический университет», кафедрах внутренних болезней и акушерства и гинекологии ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края.
Апробация
Апробация диссертации состоялась 19 апреля 2010 г. на совместном заседании кафедры внутренних болезней стоматологического факультета, кафедры терапии №1 ФПДО, кафедры терапии №2 ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета, врачей ГКБ №67 и ГКБ №71 ДПЗ г. Москвы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях молодых ученых Дальневосточного Государственного медицинского университета (г. Хабаровск) в 2006 г., международном симпозиуме «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (г. Хабаровск) в 2007-08 г. г., Всероссийском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва) в 2008 – 09 г. г.
Основные положения проведенного исследования доступны для реализации в учреждениях здравоохранения любого уровня.
Личное участие соискателя в разработке проблемы
Автором лично составлены листы опроса и проведено анкетирование и наблюдение включенных в исследование пациенток с врожденными и приобретенными пороками сердца и артериальной гипертензией, частично – беременных с нарушениями сердечного ритма, соответствующих критериям включения/невключения. В ходе сбора клинического материала самостоятельно проводилось обследование больных с использованием холтеровского мониторирования ЭКГ, суточного мониторинга артериального давления и расшифровка результатов. Автор самостоятельно провела статистическую обработку и анализ полученных результатов исследования.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 33 печатных работ, из них 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 273 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих изложение материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 386 работ (170 отечественных и 216 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 65 таблицами, 49 рисунками.
Материалы и методы
Обследованы 546 беременных с заболеваниями ССС, из них 189 беременных с ВПС и ППС, 244 женщины с АГ и 113 больных со сложными НСР. Пациентки были госпитализированы в специализированное кардиологическое отделение и отделение патологии беременности родильного дома ГКБ №67 г. Москва и ГУЗ «Перинатальный центр» г. Хабаровска.
Перед началом исследования было получено разрешение Локального Этического комитета на проведение данной работы. Отбор пациенток для исследования проводился согласно критериям включения/невключения. Группу контроля составили 30 практически здоровых беременных.
Все больные ПС, были разделены на 4 группы: корригированные ВПС (1 группа, 61 пациентка), некорригированные ВПС (2 группа, 88 пациенток), корригированные ППС (3 группа, 20 пациенток), некорригированные ППС (4 группа, 21 пациентка). Между группами не было статистически значимых различий по основным клинико-демографическим показателям.
Большую часть ВПС составляли дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок: в группе КВПС – около 35%, в группе НВПС – около 50%. Наши результаты соотносились с основными публикациями по обсуждаемому вопросу [ В., 1991; И., 1991; В., 2004; Б., 2001; Houck J., 2006]. В 1-й группе суммарно 35% случаев занимали коарктация аорты, открытый Боталлов проток и стеноз легочной артерии. Во 2-й группе частота коарктаций аорты составила всего около 3% (в 1-й группе – 11,5%).
В 3-й группе (КППС) 50% составляли оперированные митральные стенозы, 37,5% и 25% - протезированные аортальные и трикуспидальные клапаны соответственно. Причиной хирургического вмешательства в аортальной позиции была исключительно недостаточность фиброзного кольца клапана. В 4 группе (НППС) чаще всего регистрировался митрально-аортальный порок сердца без четкого преобладания (49%).
Выделив группу больных ВПС с недостаточностью кровообращения ΙΙАст., при наличии легочной гипертензии, мы смогли обнаружить достоверную разницу в частоте встречаемости симптомов сердечной декомпенсации. В этом случае чаще регистрировались все признаки сердечной недостаточности (СН) по малому кругу кровообращения (МКК): тахикардия, одышка в покое и при нагрузке (р<0,01 во всех случаях).
У пациенток с ППС клиника СН была более выражена в группе КППС, что проявлялось прогрессированием левожелудочковой недостаточности в ΙΙΙ триместре беременности. Наибольшая нагрузка на ССС при гестации приходится на 28-32 нед., именно в это время прирост ОЦК составляет максимальную величину, ЧСС стабилизируется на уровне тахикардии и растет сердечный выброс [ В., 1990; В., 2005; С., 2006]. В отличие от группы КППС, среди больных, страдающих НППС, гораздо реже встречались одышка и тахикардия в покое (р<0,01), сердечный кашель и сердечная астма (р<0,05).
Около 90% женщин в 1-й группе и более чем в 80% во 2-й имели 0 или 1 степень СН, что позволяло беременности и родам протекать физиологично. Соответственно у 9,8% и 14,8% в III триместре гестации СН прогрессировала до ΙΙА степени.
В 3 группе СН 0 и 1 ст. встречалась гораздо реже (0% и 25% соответственно), в 4 группе – в 13% и 40% случаев. ΙΙ степень СН (суммарно, ΙΙА и ΙΙБ ст.) к концу гестации чаще наблюдалась в группе больных с КППС (75% vs 47%, р<0,05). Относительно благоприятные исходы беременности в нашем исследовании обусловлены, видимо, своевременным зачатием в большинстве случаев (74% - 1,5-2,0 года после операции) и отсутствием протезов в митральной и аортальной позициях. Среди оперативных вмешательств на этих клапанах преобладали комиссуротомия и пластика, имелись протезы только трикуспидального клапана.
27 больных ВПС и ППС во ΙΙ триместре беременности получали терапию хофитолом (экстракт из сока свежих листьев артишока полевого), который используется в акушерской практике для лечения и профилактики гестозов. На фоне терапии изучалось состояние плодово-плацентарно-маточного кровотока (ППМК), исследовался уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), креатинина, общего холестерина (ХС). Все исследования проводили до и после лечения. Препарат назначался на 4 недели, в режиме по 2 таблетки 3раза в день.
Пациентки, страдающие НСР, были разделены на три группы. Группу I составили 62 больные с органической патологией сердца, группу II – 51 беременная с «идиопатическими» нарушениями ритма сердца без выявленной органической или функциональной причины, группу III – 20 практически здоровых женщин.
В I группе зарегистрированы следующие нозологии: по 3 случая гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) и открытого овального окна (ОАО), по 4 случая - дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) и недостаточности митрального клапана ревматического генеза (НМК), 6 случаев ДМЖП, 10 - постмиокардитического кардиосклероза (ПМКС), 1 - тетрады Фалло. У 30 пациенток обнаружен пролапс митрального клапана, из них митральная регургитация 1 степени выявлена в 9 случаях, 2 степени - в 21 случае.
По возрастным показателям и сроку беременности группы были сравнимы. У беременных с НСР чаще всего выявлялись слабость, головная боль и сердцебиение, сопровождающееся чувством страха, дискомфорта в грудной клетке (в каждом варианте – более 50%). В ⅓ случаев обнаруживались головокружение и гиперсаливация. В 20% и 10% соответственно встречались тошнота и рвота. Беременные контрольной группы чаще всего жаловались на головную боль (около 40%), слабость (30%), головокружение (25%). В отличие от Ι группы сердцебиение беспокоило их в 5 раз реже, гиперсаливация – в 3 раза, тошнота и рвота – в 2 раза реже.
Варианты нарушений сердечного ритма представлены в табл. 1.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
Основные порталы (построено редакторами)