У женщин с НВПС преобладала патология в родах. По частоте выделялись: ПИОВ (20,5%), необходимость амниотомии (11,5%), ручное обследование родовых путей (7,9%), гипотоническое кровотечение в ранний послеродовой период (3,4%), быстрые роды (4,5%), угроза преждевременных родов (9,1%), гемотрансфузии (4,5%). В обеих группах одинаково часто встречались хроническая внутриутробная гипоксия плода, поздний гестоз, анемия беременных, ранний токсикоз, угроза раннего выкидыша, многоводие.
В 1-й группе 41 (82%) женщин родили своевременно, преждевременные роды произошли у 9 (18%) больных, во 2-й группе эти показатели соответственно составляли 80 (91,9%) и 6 (6,9%). В обеих группах самопроизвольные роды имели место более чем в 40% случаев, операция кесарева сечения (ОКС) производилась у 56% больных. Учитывая, что всего 19 (13,8%) беременных имели СН 2А степени, эти показатели нуждаются в переосмыслении. При сохранной функции сердца (СН 0 и 1 степени) нет необходимости в хирургическом родовспоможении. Естественные роды поэтапно готовят сердце и малый круг кровообращения к восполнению ОЦК. Неоправданное оперативное вмешательство обеспечивает одномоментный «гемодинамический удар», резко увеличивая ОЦК, провоцируя легочную гипертензию, в том числе, и ее крайнее проявление – отек легких [Perloff J. K., 1988].
В группе КВПС родилось 30 (60%) мальчиков и 20 (40%) девочек, в группе НВПС соответственно 41 (47,1%) и 46 (52,9%). К 5 минуте после родов состояние 22% детей в группе КВПС и 16,1% в группе НВПС оценивалось в 9 баллов. В 1-й группе наблюдались 2 случая острой асфиксии плода в родах. Состояние одного из детей к 5 минуте оценивалось в 5 баллов. Для большей объективности мы проанализировали росто-весовые показатели новорожденных (таб.3).
Таблица 3
Росто-весовые показатели новорожденных у женщин с ВПС.
Показатели | КВПС (N=53) | НВПС (N=78) | НВПС: НК 2ст., легочная гипертензия (N=27) |
Средний вес при рождении (кг) | 3,21+0,33,4%)1%))я гипертензия (нные ПС оки | 3,24+0,59 | 2,32+0,28* |
Средний рост при рождении(см) | 50,7+1,4 | 50,6+1,2 | 46,6+1,3* |
Примечание: *- р<0,05 по сравнению с корригированными ВПС
В группе НВПС с НК 2ст. и легочной гипертензией наблюдалось достоверное снижение роста и веса у новорожденных, что можно объяснить более тяжелым и осложненным течением беременности, а также гипоксией. Однако, более интересные данные мы получили, анализируя здоровье детей перед выпиской.
Несомненно, самым важным являлось, что число здоровых детей в группе КВПС составляло 40% против 22% группы НВПС (р<0,01). Кроме того, у детей 1-й группы реже встречались ВПС (р<0,05), и не сформировалось врожденных пороков развития (ВПР). Но в этой группе недоношенность составила 18%, имелись 2 (4%) случая острой асфиксии в родах и неврологическая симптоматика (синдром вегето-висцеральных дисфункций, синдром мышечной гипотонии). В группе НВПС чаще наблюдались задержка внутриутробного развития плода (р<0,05), судорожный синдром, синдром угнетения и признаки недоношенности (пневмопатия, частичные легочные ателектазы). Среди ВПР зарегистрированы мышечная односторонняя кривошея, гемангиома бедра и пигментное пятно на лице (в каждом случае – у 1 ребенка).
Был проведен корреляционный анализ для выявления связей между показателями обмена и внутрисердечной гемодинамики и наличием у новорожденных в группе декомпенсированных НВПС патологии ЦНС. Данные представлены в таб.4.
Таблица 4
Корреляционный анализ показателей обмена и гемодинамики и
патологией центральной нервной системы у новорожденных.
Показатели | Патология ЦНС у детей, N=13 | р |
РФМК >5 мкг/мл | r=0,678 | <0,01 |
ФВ >90% | r=0,594 | <0,05 |
β-АРМ>35 усл. ед. | r=0,541 | <0,002 |
Аорта >27 мм | r=0,472 | <0,003 |
Примечание: в графах указаны значения коэффициента корреляции r.
Обнаружены прямые достоверные корреляционные связи средней силы между показателями обмена (гемостаз, адренореактивность мембран) и гемодинамики (размер аорты) и наличием патологии ЦНС у новорожденных в группе декомпенсированных НВПС.
Содержание в плазме РФМК резко возрастает при ДВС-синдромах (в том числе, хронических) и имеет важное значение для диагностики внутрисосудистого свертывания крови [Н. Н.Петрищев, 1999]. Повышенный фактор Виллебранда (ФВ) предполагает наличие эндотелиальной дисфункции, в том числе и у беременных с декомпенсированными ВПС [ Н., 1984; И., 1999; И., 2005]. Коагулопатии несомненно влияют на ППМК и способствуют гипоксии и патологии ЦНС у детей.
Гиперсимпатикотония с увеличенным уровнем катехоламинов присутствует в случае сердечной декомпенсации, что отражается в росте показателей β-АРМ [ Л., 1993; Bristow M. R., 1982]. Дилатация аорты свидетельствует о перегрузке давлением левых камер сердца и возможном развитии сердечной недостаточности. Оба процесса способствуют гипоксии плода.
У пациенток с ППС преобладали анемия беременных и ХВГП (около 30% в обоих случаях). С одинаковой частотой встречались ХФПН и ПИОВ (по 17,4%). Примерно 1/5 часть женщин пережили угрозу раннего выкидыша.
У беременных с КППС досрочные родов встречались более чем в 3 раза чаще, чем в группе НППС (р<0,05). Частота самопроизвольных родов в обеих группах была неоправданно низкой. Обычно потребность в операции кесарева сечения (ОКС) возникает при наличии сердечной недостаточности ΙΙА и ΙΙБст [М. М. Шехтман, 2003; В., 1990; А., 1990]. В 1 группе суммарный показатель был 75%, во 2-й группе - около 50%. Частично ОКС была обусловлена акушерской патологией: отслойкой нормально расположенной плаценты, абсолютно короткой пуповиной, вторичной слабостью родовых сил, крупным плодом, тазовым предлежанием плода, дородовым излитием околоплодных вод (суммарно около 20% случаев).
В группе больных КППС вес новорожденных был достоверно выше (3,32+0,03 vs 2,62+ 0,02, р<0,05) по сравнению с младенцами в группе НППС, НК 2Аст., при наличии легочной гипертензии (ЛГ). Разницы в росте не фиксировалось.
Доля здоровых новорожденных в группах КППС и НППС была мала (14,% и 8,3% соответственно). У женщин с НППС здоровых детей родилось на 40% меньше (р<0,05). Обе группы были сравнимы по церебральной ишемии (более 70%). В группе НППС чаще встречались синдромы гипервозбудимости (25%) и двигательных нарушений (42%). В группе КППС преобладали синдром вегето-висцеральных дисфункций (около 30%), недоношенность (около 30%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП) и задержка внутриутробного развития плода (ЗВУРП).
Течение и исходы беременности у больных с нарушениями
сердечного ритма.
Исследование уровня β-АРМ проведено у 30 беременных в Ι группе, 32-х во ΙΙ-й и у всех пациенток ΙΙΙ группы. Выявились достоверные различия значений β-АРМ в исследуемых и контрольной группах. Максимальные цифры β-АРМ, превышающие нормальные показатели более чем в 2 раза, обнаружены у беременных с «идиопатическими» нарушениями сердечного ритма (45,9±3,8). Уровень β-АРМ этих больных был выше на 37,9% и на 31,4% соответственно по сравнению с Ι и ΙΙΙ группами (р<0,05). У здоровых беременных значения β-АРМ определись выше нормального, но были достоверно ниже значений ΙΙ группы. Минимальные показатели обнаружены в группе беременных с органической патологией сердца.
Физиологическим уровнем β-АРМ является диапазон от 2,0 до 20,0 условных единиц [ И., 2003]. Неоднократные исследования позволяют считать показатель β-АРМ, превышающий 40,0 условных единиц, гиперадренергическим состоянием. Двукратное по сравнению с нормой повышение β-АРМ отражает защитную десенситизацию адренорецепторов клеточных мембран от деструктивного влияния повторяющихся повышений уровня катехоламинов в крови [ Г., 2000].
Уровень β-АРМ может служить прогностическим фактором риска развития нарушений ритма сердца [Cox J. L., 1993]. Высокие цифры β-АРМ у пациенток ΙΙ группы свидетельствуют о повышенном напряжении САС, что и выражается в аритмии. В группе I аритмии, вероятно, связаны с имеющимся органическим поражением сердца, которое может сопровождаться ремоделированием миокарда (дилатация, гипертрофия) и симпатикотонией на ранней бессимптомной стадии сердечной недостаточности. Данные изменения способствуют электрической нестабильности миокарда и провоцируют НСР.
Наши результаты согласуются с ранее опубликованными данными о том, что гиперадренергический уровень β-АРМ может служить показателем «аритмогенной готовности» организма [Cox J. L., 1993; И., 2003]. Учитывая воспроизводимость таких результатов в различных исследованиях, определение уровня β-АРМ может быть использовано в качестве диагностического критерия, позволяющего улучшить этиологическое распознавание характера аритмии.
С помощью мониторирования ЭКГ по методу Холтера было обследовано 62 беременных в Ι группе и 51 – во ΙΙ-й.
Распределение пациенток по градациям ЖЭС приведено в таблице 5.
В Ι группе пациенток преобладали ЖЭС высоких градаций – 4-5 (61%), в то время как во 2-й группе в большинстве случаев имела место ЖЭС низких градаций – 0-2 (около 59%).
Показательно выглядели результаты исследования при выделении в отдельную группу беременных с пролапсом митрального клапана (ПМК) (таб. 6).
У беременных с ПМК в отличие от остальных групп достоверно реже регистрировались НЖЭС, была выявлена только одна пациентка с общим количеством НЖЭС 1000/сут. Однако число ЖЭС было сравнимо с аналогичным показателем в группе «идиопатических» нарушений сердечного ритма.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
Основные порталы (построено редакторами)