Таблица 1
Виды нарушений сердечного ритма по данным Холтеровского мониторирования
Показатель | Группа I | Группа II | Группа IΙΙ |
Класс ЖЭС | 2,9±1,6 | 2,1±1,8 | 2,4±1,3 |
Кол-во ЖЭС/сут. | 4300±300 | 6200±530**** | 500±40*** |
Кол-во НЖЭС/сут | 3800±300 | 2000±150**** | 600±50*** |
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с
** - р<0,05 по сравнению со ΙΙ группой
*** - р<0,05 по сравнению с ΙΙΙ группой
По данным Холтеровского мониторинга количество экстрасистол за сутки колебалось от 8 тысяч до 50 тысяч, у части (6 чел.) с куплетами (от 13 до 80 за сутки) и триплетами (у 4 чел., количество триплетов - от 3 до 150 за сутки). У 5 женщин были зарегистрированы пробежки желудочковой тахикардии (от 1 до 5 за сутки) с ЧСС от 156 до 229 в минуту. Данные нарушения ритма соответствовали III-IV классу по классификации B. Lawn и N. Wolff (1971). По количеству как желудочковых, так и наджелудочковых эстрасистол (ЖЭС и НЖЭС) была обнаружена достоверная разница. Так максимальное число ЖЭС было в группе «идиопатических» нарушений ритма сердца (р<0,05), а НЖЭС - в группе с нарушениями ритма на фоне органической патологии сердца (р<0,05). Наименьшее количество экстрасистол зарегистрировано у практически здоровых женщин.
Пациенткам групп I и II (32 женщины) во II триместре беременности назначалась антиаритмическая терапия. В качестве антиаритмического препарата применяли бисопролол под контролем АД, ЧСС, ЭКГ и субъективного состояния. Исследовалась активность симпатико-адреналовой системы по величине β-адренорецепции мембран эритроцитов (β-АРМ) авторским методом, основанным на изменении осморезистентности эритроцитов в присутствии бета-адреноблокатора набором реагентов «АРМ-АГАТ» (-Мед, Москва) [ И., 2003].
Беременных с АГ разделили на 4 группы: I группу составили 156 (72,9%) больных гипертонической болезнью (ГБ), во II группу вошли 34 (15,9%) беременные с симптоматической артериальной гипертензией (САГ), в III группу – 24 (11,2%) беременные с гестационной артериальной гипертензией (ГАГ), в IV группу вошли 30 практически здоровых беременных женщин с нормальным уровнем АД.
Диагноз ГБ I-ΙΙΙ ст. установлен пациенткам в соответствии с классификацией ВОЗ/МОГ (2006). Причинами САГ у 17 (50%) был хронический пиелонефрит на фоне МКБ и без нее (соответственно 5 чел. (14,7%) и 12 чел. (35,3%)). В 1 случае (2,9%) обнаружен стеноз левой почечной артерии, у 3 (8,8%) - коарктация аорты, у 2 (5,9%) - микроаденома гипофиза, у 11 (32,4%) - метаболический синдром. Диагноз ГАГ устанавливался при выявлении повышения АД после 20 недель беременности, при условии нормального АД до гестации.
Средний возраст обследуемых женщин составил 29,1± 0,49 лет. В группе ГБ средний возраст пациенток был достоверно (р<0,05) больше по сравнению с контролем. 68% женщин в этой группе были повторнобеременными, что, возможно, объясняет разницу в возрасте. Возраст старше 28 лет является одним из факторов риска развития гипертензивного состояния во время гестации [ Е., 2007].
В исследуемых группах общая прибавка массы тела (ОПМТ) составила в среднем 12,8 ± 0,26 кг. Между исследуемыми группами не было выявлено достоверных различий в средних значениях показателя ОПМТ, хотя по группам отмечались значительные индивидуальные колебания от 5 до 30 кг. Но у беременных с ГБ и ГАГ ОПМТ была достоверно (р<0,05) выше по сравнению с группой контроля.
42 беременные, страдающие ГБ 2 степени, Ι стадии во II триместре гестации (средний срок гестации 22,4 ±0,53 нед.) получали антигипертензивную терапию. Все пациентки до госпитализации принимали различные дозы допегита (средняя доза составила 625+72 мг/день), которые были неэффективны по данным офисного варианта измерения АД и суточного мониторинга АД (СМАД). Беременным назначали пролонгированный блокатор кальциевых каналов нифедипин GITS и селективный β-адреноблокатор бисопролол. Группу контроля составили 30 беременных в этом же триместре. До и после лечения оценивались показатели СМАД.
В начале исследования на каждую пациентку с сердечно-сосудистой патологией была заведена специальная карта, которая содержала в себе анкету, фиксирующую жалобы, сопутствующие заболевания, акушерский анамнез, физикальные данные, а также результаты лабораторных и инструментальных методов обследования, проводимую терапию, сроки и методы родоразрешения; состояние плода и новорожденного. Из лабораторных методов помимо рутинных исследований крови и мочи, содержания ферментов (АСТ, АЛТ), холестерина, определяли содержание калия и натрия в плазме крови, уровень гормонов щитовидной железы – Т3, Т4, ТТГ. УЗИ щитовидной железы проводилось на аппарате Logic-400, ЭхоКГ - на аппарате Logic–400 методами двумерной и допплер-эхокардиографии с регистрацией в М - и В-импульсно-волновом и непрерывно-волновом режимах. Длительное (24-часовое) мониторирование ЭКГ по Холтеру проводили по рутинной методике на мониторах «Medilog Prima» и «Schiller MT-200». При суточном мониторировании АД (СМАД) использовали монитор артериального давления АВРМ-04 (Венгрия). Допплерометрические исследования плодово-плацентарно-маточного кровотока (ППМК) проводились на аппарате En Visor (Philips, Германия) конвексным датчиком частотой 3,5 МГц. Для оценки кровотока был выбран индекс резистентности (ИР). Исследование показателей центральной гемодинамики проводили с помощью метода тетраполярной реографии по методу Kubicek W. с соавт. (1966) с использованием аппаратно-програмного комплекса ''Импекард'', версию v 2.04 – v 2.11. Адренореактивность организма оценивали по величине β-адренорецепции мембран эритроцитов (β-АРМ) нерадиолигандным биохимическим методом, основанным на изменении степени гемолиза эритроцитов в присутствии адреноактивного вещества, с использованием диагностического набора реактивов «АРМ-АГАТ» (-МЕД», Москва).
С целью уточнения знаний диагностики, тактики ведения и лечения беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями проводился опрос врачей по специально составленным анкетам.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с применением пакета программ «Biostatistics, Version 4,03» с использованием стандартных методов вариационной статистики и критерия Стьюдента для оценки различий при парных измерениях показателей. Различие считали статистически значимыми при p<0,05. Для оценки корреляции между двумя переменными использовался, с учетом возможных отклонений от нормального распределения, непараметрический метод оценки корреляции по Спирмену. Критический уровень критерия Спирмена для конкретного подсчета каждый раз определялся по таблице.
Результаты собственных исследований
Результаты анкетирования врачей по проблеме артериальной гипертензии, врожденных и приобретенных пороков сердца у беременных.
По проблеме ВПС и ППС при беременности было анкетировано 46 кардиологов, 71 терапевт и 32 акушера-гинеколога ЛПУ г. Хабаровска и Хабаровского края. Опрос выявил следующие проблемы. В среднем только 40-50% специалистов ориентировались в критериях степеней риска для матери и плода. Значительная часть врачей считала убедительными причинами для отказа от лекарственной терапии лекарственную непереносимость (около 80%) и отказ пациентки от лечения (около 60%), оставляя больную без необходимой помощи.
Определяя разрешенные для беременных препараты, терапевты выбрали рибоксин для «энергетической поддержки миокарда» (46%), верошпирон для калий-сберегающего эффекта (1/4 случаев) и ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл) для коррекции сопутствующей патологии (около 30%).
В целях выяснения актуальности проблемы и знаний специалистов, работающих с больными АГ, были анкетированы 200 врачей: по 50 человек терапевтов, кардиологов, акушеров и врачей других профилей (20 – врачи общей практики, 16 эндокринологов, 10 анестезиологов, 2 педиатра родильного дома и 2 нефролога).
19% врачей, вне зависимости от специальности, считали гипертензией цифры АД, превышающие 120/80 мм рт. ст. Таким образом, 1/5 часть специалистов готова необоснованно выставить диагноз и назначить лекарственную терапию.
92% кардиологов, 88% терапевтов и акушеров, 48% других специалистов считали, что в определенных ситуациях беременным с АГ можно не назначать антигипертензивную терапию. Как причина такого решения максимум внимания получила лекарственная непереносимость в анамнезе (в среднем 44%). Другие считали показанием для использования лекарственных средств сроки позже 20 нед. беременности (15%), поражение органов-мишеней (27%), высокий риск развития осложнений (33%). Таким образом, более половины беременных с АГ рискуют фактически остаться без помощи, что приведет к реальным, а не надуманным осложнениям у матери и плода.
Врачи всех специальностей мало ориентировались в основных принципах лекарственной терапии АГ у беременных. Значительная часть респондентов считала возможным назначить во время гестации абсолютно противопоказанные препараты: в 4% - α-блокаторы, в 40% - нифедипин короткого действия, в 30% - анаприлин, в 38% - атенолол, в 5% - индапамид, в 10% - иАПФ. Необоснованно широко в качестве основных антигипертензивных средств предлагалось применение метилдопы (46%), сернокислой магнезии (66%), клофелина (25%) и спазмолитиков (41%). Частота использования современных препаратов была низкой: в 15% - амлодипин, в 13,5% - небиволол, в 14% - метопролол. Зафиксировать назначение таких современных лекарственных средств как нифедипины продленного действия и бисопролол не удалось.
Течение и исходы гестации у беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца.
Изменение показателей гемостаза у беременных с ВПС показано в таб. 2.
Таблица 2
Показатели гемостаза у беременных с ВПС в ΙΙΙ триместре гестации.
Показатели | Компенсир. ВПС (N=79) | Декомпенсир. ВПС (N=70) | Контроль (N=30) |
АКТ 10 мин. (сек.) | 10,6+2,3* | 20,0+1,9** | 10,4+0,9 |
АЧТВ, (сек.) | 31,8+4,5 | 27,7+3,4 | 32,2+4,4 |
Фибриноген, г/л | 3,04+0,4 | 3,82+0,3** | 2,7+0,11 |
ТВ (сек.) | 15,89+1,3* | 25,7+4,1** | 15,9+5,2 |
ХΙΙ-а зависим. фибринолиз (мин) | 8,45+1,09** | 9,53+2,4** | 5,2+0,8 |
Агрегац. ТЦ с адреналином (сек) | 58,0+3,4* | 68,33+3,01** | 59,4+2,3 |
РФМК (мкг/мл) | 10,09+1,4**** | 17,62+1,8*** | 1,2+0,6 |
Агрегац. ТЦ с АДФ (сек) | 52,0+3,1*** | 66,3+2,6** | 42,5+2,8 |
VΙΙΙ фактор (%) | 86,0+7,2* | 167,3+4,7** | 76,0+5,0 |
Примечание: * - р<0,05 в сравнении с декомпенсир. ВПС
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
Основные порталы (построено редакторами)