Полужирным курсивом выделены предикторы плохого прогноза течения гестации и ее исходов, требующие профилактических мер.
Выводы
1. По результатам анкетирования врачей ЛПУ г. Хабаровска и Хабаровского края установлено, что ¼ врачей диагностируют АГ во время беременности при уровне АД более 120/80 мм рт. ст., недостаточно ориентированы в вопросах рациональной фармакотерапии АГ, аритмий и сердечной недостаточности, клинических проявлений и адекватной терапии гестоза, а также не владеют критериями степеней риска сердечно-сосудистой патологии для матери и плода, что приводит к необоснованному запрещению беременности или ее прерыванию на ранних сроках.
2. У беременных с корригированными врожденными пороками сердца изменения внутрисердечной гемодинамики на различных этапах гестации соответствуют физиологическим и связаны с процессами адаптации сердечно-сосудистой системы к беременности.
3. У пациенток с некорригированными врожденными пороками сердца с признаками сердечной недостаточности и давлением в легочной артерии на верхней границе нормы с малых сроков беременности в период максимальной гемодинамической нагрузки (28-32 нед.) наступает декомпенсация, что проявляется дилатацией полостей сердца, компенсаторной гипертрофией миокарда левого желудочка, повышением давления в легочной артерии до 30 мм рт. ст., нарастанием сердечной недостаточности.
4. У беременных с декомпенсированными врожденными пороками сердца в сроки 28-32 нед. выявляются признаки хронического ДВС-синдрома: увеличивается уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов до 17,6+1,8 мкг/мл, количество фибриногена до 3,82+0,3 г/л, агрегация тромбоцитов до 68,3+3,01 сек, значения фактора Виллебранда до 167,3+4,7%.
5. У пациенток с ревматическими пороками сердца, перенесших баллонную вальвулопластику, в сроки беременности 34-36 нед. развивается умеренная легочная гипертензия (давление в легочной артерии до 50, 3 мм рт. ст.), растет конечный диастолический размер левого желудочка с 46 мм в начале беременности до 59 мм, увеличиваются размеры правого предсердия с 30,2 мм до 41,4 мм и появляются признаки левожелудочковой недостаточности, что требует адекватной терапии, при неэффективности которой рекомендуется досрочное родоразрешение.
6. При проведении мониторирования ЭКГ по Холтеру у беременных с «идиопатической» аритмией выявлено преобладание желудочковых экстрасистол; наджелудочковые экстрасистолы и нарушения сердечного ритма, соответствующие III-IV ФК по классификации Лауна, достоверно чаще регистрировались у пациенток с органической патологией сердца.
7.В группе пациенток с «идиопатическими» нарушениями сердечного ритма выявляется выраженная гиперсимпатикотония, что проявляется максимальными значениями показателя β-АРМ, превышающего в среднем 45 усл. ед., в то время как в группах пациенток с органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и практически здоровых женщин β-АРМ был достоверно ниже, составив в среднем 35 усл. ед. Терапия бисопрололом приводит к нормализации сердечного ритма у пациенток с величинами β-АРМ до 40 усл. ед.
8.В группе пациенток с артериальной гипертонией прогностически неблагоприятными факторами течения беременности и перинатальных исходов были: патологические типы суточного профиля артериального давления – «non-dipper» и «night-peaker», выраженная гиперсимпатикотония (β-АРМ более 50 усл. ед.), сниженная механическая и осмотическая резистентность эритроцитов, значения фактора Виллебранда, превышающий 90%. У женщин с врожденными и приобретенными пороками сердца неблагоприятными предикторами являлись: легочная гипертензия (давление заклинивания легочной артерии 30-50 мм рт. ст.), дилатация камер сердца, нарушение эндотелийзависимой вазодилатации, гиперсимпатикотония (β-АРМ >50 усл. ед.), признаки хронического ДВС-синдрома (уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов до 17,6 мкг/мл, фибриноген до 3,82 г/л, фактор Виллебранда до 167,3%), нарушение плодово-плацентарно-маточного кровотока (увеличение систоло-диастолического отношения). У беременных с нарушениями сердечного ритма на течение гестации и перинатальные исходы негативно влияли: наличие желудочковой экстрасистолии ΙΙΙ-V градации по Лауну, «идиопатические» нарушения сердечного ритма, гиперсимпатикотония (β-АРМ >50 усл. ед.).
9.У пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы отмечается нарушение плодово-плацентарно-маточного кровотока. Включение в комплексную терапию этих пациенток хофитола способствует улучшению метаболических показателей и кровообращения в системе «мать-плацента-плод».
10.Рациональная фармакотерапия комбинацией бисопролола с нифедипином GITS беременных с гипертонической болезнью II ст. способствует наряду с нормализацией АД, повышению резистентности эритроцитов, уменьшению чрезмерной гиперсимпатикотонии, улучшению эндотелий-зависимой вазодилатации и снижению уровня фактора Виллебранда.
11.У 10% беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы сроки родоразрешения были преждевременными: средний срок гестации при врожденных пороках сердца составил 36,9+3,1 нед., гестационной артериальной гипертензии – 37,7+0,8 нед., при нарушениях сердечного ритма - 38,4 ± 0,88 нед. У женщин с АГ в 1,6% случаях отмечалась антенатальная гибель плода в сроки 23-25 и 32 нед. Роды через естественные родовые пути произошли у 87,8% больных с врожденными пороками сердца, 62,5% беременных с приобретенными пороками сердца, 45,8% пациенток с артериальной гипертензией, 60,2% женщин с нарушениями сердечного ритма. В остальных случаях роды были путем операции кесарева сечения.
12.У пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы росто-весовые показатели и оценка по шкале Апгар на 5 мин. новорожденных были достоверно сниженными по сравнению с группой новорожденных от практически здоровых женщин. Средние показатели новорожденных у женщин с некорригированными врожденными пороками сердца с НКIIА ст. и легочной гипертензией составили: вес - 2,32+0,28 г, рост - 46,6+1,3 см; у беременных с корригированными врожденными пороками сердца: вес - 3,21+0,33 г, рост - 50,7+1,4 см; у пациенток с корригированными приобретенными пороками сердца: вес – 3,32+0,08 г; у больных с некоригированными приобретенными пороками сердца при НК IIА ст. и легочной гипертензией – 2,62+0,09 г; у пациенток с нарушениями сердечного ритма: вес - 3062,6 ± 10,8 г, рост - 51,1+1,2 см; с артериальной гипертензией: вес - 3067,6 ± 11,60 г, рост – 50,3 ± 1,2 см. (вес менее 250 0 г чаще фиксировался у больных ГАГ).
13. К моменту выписки из роддома с диагнозом «здоров» выписано около 1/3 новорожденных (32,7%). У пациенток с врожденными пороками сердца родились дети с тождественной патологией (17% случаев) и врожденными пороками развития (5,5% случаев). В среднем у 40% новорожденных выявлены изменения центральной нервной системы в виде синдрома угнетения, синдрома торможения, вегето-висцеральной дисфункции.
Практические рекомендации
1. Для врачей амбулаторно-поликлинического звена, работающих с беременными с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, необходимо на этапе предгравидарной подготовки и при постановке пациентки на учет по беременности использовать разработанный комплекс лабораторно-инструментальных и клинических методов обследования: эхокардиография при врожденных и приобретенных пороках сердца, оценку состояния тромбоцитарно-сосудистого гемостаза; суточное мониторирование АД для выявления гипертензивных состояний и оценки эффективности терапии; мониторирование ЭКГ по Холтеру для обнаружения сложных нарушений сердечного ритма как у пациенток с органической патологией, так и с «идиопатической» аритмией.
2. Пациентки с врожденными и приобретенными пороками сердца с признаками сердечной недостаточности и легочной гипертензии на малых сроках беременности нуждаются в тщательном мониторинге клинического состояния, внутрисердечной и периферической гемодинамики, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и адренореактивности организма для ранней коррекции выявленных патологических нарушений в случае пролонгирования беременности с целью улучшения перинатальных исходов, уменьшения осложнений со стороны плода и новорожденного.
3. В программу скрининга предгравидарной подготовки и на этапе постановки женщины на учет в женской консультации, целесообразно включение метода оценки адренореактивности организма по величине β-АРМ. Пациентки с выраженной гиперсимпатикотонией (β-АРМ более 50 усл. ед.) входят в группу риска развития осложнений гестационного периода, родов и патологии новорожденных. Данный метод также может быть использован для индивидуального подбора и оценки эффективности антиаритмической и антигипертензивной терапии у беременных со сложными нарушениями сердечного ритма и артериальной гипертензией.
4. При наличии сложных нарушений сердечного ритма, проявляющихся гемодинамической нестабильностью, плохой субъективной переносимостью при уровне показателя адренореактивности (β-АРМ до 40 усл. ед.) препаратом выбора может быть высококардиоселективный бета-адреноблокатор бисопролол. Комбинированная терапия бисопрололом с нифекардом GΙTS рекомендуется беременным с гипертонической болезнью 2 ст., резистентных к метилдопе в максимальной суточной дозе. В программу лечения беременных с кардиоваскулярной патологией целесообразно включать препараты, обладающие гепатопротективным, антиоксидантным и положительным метаболическим эффектом, что способствует улучшению плодово-плацентарно-маточного кровотока, профилактике синдрома задержки внутриутробного развития плода и осложнений со стороны новорожденных.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. М. Течение беременности у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы: современное состояние проблемы, системное ведение и медикаментозное лечение на различных этапах. Материалы VІІ и VІІІ краевых конференций молодых ученых и аспирантов (медицинские науки). Хабаровск, ДВГМУ, Росздрав, 2006. С.11-20.
2. М., Ф., В. Артериальная гипертензия у беременных: эффективность лечения, влияние на отдельные звенья патогенеза. «Артериальная гипертония в практике врача-терапевта, невролога, эндокринолога, кардиолога.» Сб. науч. трудов. Всероссийская научно-практическая конференция. Москва, 1-2 марта, 2006. С. 30-31.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
Основные порталы (построено редакторами)