На правах рукописи
УДК 618.3-06:612.1]-07-08
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ НА ВСЕХ ЭТАПАХ ГЕСТАЦИИ
14.01.05 – «Кардиология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края.
Научные консультанты:
доктор медицинских наук,
профессор Стрюк Раиса Ивановна,
доктор медицинских наук
профессор Чижова Галина Всеволодовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
А.,
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития,
доктор медицинских наук, профессор
Л.
ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова» Росздрава,
доктор медицинских наук, профессор
Д.
Российский университет дружбы народов
Ведущая организация:
МОНИКИ им. Владимирского
Защита состоится «___»________ 2010 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: Москва, /1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан «____»__________ 2010 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
д. м.н., профессор Е. Н. Ющук
Актуальность
Болезни сердечно-сосудистой системы (ССС) относятся к одной из наиболее частых патологий, осложняющих течение беременности, родов и послеродового периода [ В. , 1991; Miyajima E. et al., 2001; С., 2006; Ф., 2007]. Эти заболевания способствуют дисбалансу звеньев в системе «мать-плацента-плод» и приводят к развитию плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии и задержке развития плода [ А., 2000; Д., 2002; Г., 2006].
Значительное количество неблагоприятных исходов беременности и родов у женщин с сердечно-сосудистой патологией обусловило поиск оптимальной тактики ведения и методов лечения этих беременных. К таким неблагоприятным заболеваниям относится, в частности, артериальная гипертензия (АГ), с которой по данным ВОЗ связано 20-33% случаев материнской смертности. У беременных осложнения со стороны плода и новорожденного, связанные с АГ возникают уже при уровне АД 140/90 мм рт. и выше. Механизмы повышения АД, приводящие к АГ и/или усугублению симптомов заболевания в период беременности, до конца не изучены. В последние годы определенное значение отводят эндотелиальной дисфункции (ЭД), а также роли плаценты с ее нейро-гуморальными факторами как основными прессорными механизмами, способствующими дисрегуляции сосудистого тонуса [Duley L. et al., 2000; В., 2002; П., 2005; Isla S. Mackenzie et al., 2005; Abalos E. et al., 2007].
Вторую большую группу риска составляют женщины, страдающие врожденными и приобретенными пороками сердца (ВПС и ППС). У беременных с декомпенсированными ВПС и ППС частота гестоза составляет 11%, угрозы прерывания беременности -18,5%, преждевременных родов -10,8%, аномалий родовой деятельности -13,8%, кровотечений - 24,6% [ В., 2004; С., 2006; Б. Гриффин, 2008].
Долгое время врожденные и часть приобретенных ПС считались противопоказанием для беременности. В настоящее время доказано, что большинство этих пациенток при грамотном ведении с учетом особенностей гемодинамики в состоянии перенести беременность и роды без ущерба для здоровья [ В., 2001; Baumgartner H., 2001; К., 2002; М., 2003]. Прогноз определяет форма порока сердца, наличие недостаточности кровообращения, степень легочной гипертензии, выраженность гипоксемии. Эти факторы отягощают прогноз и служат причиной неудовлетворительного течения беременности и развития плода. Длительная гипоксия и сердечная недостаточность у женщин с ВПС способствует формированию осложнений беременности [ Б., 2001; Б. Гриффин, 2008].
Нарушения сердечного ритма (НСР) у беременных являются распространенным состоянием, их частота колеблется от 20 до 40% [Tawam M. et al., 1993; Van Engelen A. D. et al., 1994; Wolbrette D, 1999; Silversides C. K. et al., 2006]. НСР, возникающие в период гестации, или уже имевшиеся до беременности, могут способствовать развитию фатальных осложнений со стороны матери, приводить к задержке внутриутробного развития плода и различным осложнениям у новорожденного [Maurer M. S. et al., 1995; Rashba E. J. et al., 1998; Seth R. et al., 2007].
Большую роль в развитии аритмий в период беременности отводят симпатико-адреналовой системе (САС). У части пациенток без органических изменений со стороны внутренних органов гиперсимпатикотония может инициировать развитие сложных, нередко жизнеугрожающих аритмии [Lee R. J., 1995; Grassi G. et al., 1998; Houck J., 2006].
Препаратами выбора при лечении АГ и НСР в период беременности являются бета-адреноблокаторы, что, с одной стороны, подтверждено многолетней клинической практикой, но не в период беременности, с другой стороны, применение бета-адреноблокаторов обосновано теоретическими представлениями о роли гиперсимпатикотонии в генезе аритмий и АГ [Brodsky M. et al., 1992; Anderson M. H., 1997; Ferrero S., 2004; Bernal O., 2006; И., 2008]. Вместе с тем, исследований по применению препаратов этой группы у беременных с АГ и сложными НСР крайне мало. Данная ситуация делает весьма актуальным оценку клинической эффективности, безопасности и возможного их влияния на физиологическое течение беременности и перинатальные исходы.
Цель исследования.
Разработать научно обоснованную систему ведения беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: врожденными и приобретенными пороками сердца, сложными нарушениями сердечного ритма и артериальной гипертензией с целью снижения осложнений со стороны матери и плода во время гестации, родов и раннем послеродовом периоде.
Задачи:
1. Провести анкетирование врачей, работающих с беременными, с целью уточнения их знаний в вопросах диагностики, тактики ведения и лечения беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
2. Изучить клиническое состояние беременных с заболеваниями ССС на различных этапах гестации.
3. Исследовать состояние внутрисердечной гемодинамики у беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца, артериальной гипертензией и нарушениями сердечного ритма в различные периоды гестации.
4. Исследовать показатели сосудистого, тромбоцитарного и коагуляционного звена гемостаза у беременных с врожденными пороками сердца в различные сроки беременности.
5. Исследовать адренореактивность организма и оценить ее роль в прогнозировании осложнений гестации, родов и раннего послеродового периода у беременных с заболеваниями ССС.
6. Изучить состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с гипертонической болезнью в различные периоды гестации на фоне комбинированной фармакотерапии бисопрололом и нифедипином GITS.
7. Оценить состояние эндотелий-зависимой вазодилатации у беременных с гипертонической болезнью на фоне антигипертензивной терапии.
8. Выявить прогностически значимые критерии осложненного течения беременности, родов и патологии новорожденных у женщин с заболеваниями ССС.
Научная новизна
На основе комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования беременных с ВПС и ППС впервые выявлены прогностически неблагоприятные факторы, способствующие осложненному течению беременности, родов и патологии новорожденных. К ним относятся: признаки сердечной недостаточности и легочная гипертензия с ранних сроков гестации, дилатация левого желудочка и правого предсердия, увеличение диаметра аорты более 27 мм, признаки хронического ДВС-синдрома.
Впервые проведено изучение адренореактивности организма по величине β-адренорецепции мембран эритроцитов и доказана роль чрезмерной гиперсимпатикотонии в развитии сложных НСР, осложненного течения беременности, родов и состояния новорожденных у пациенток с заболеваниями ССС.
Впервые установлена прямая взаимосвязь функционального состояния САС, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и параметров внутрисердечной гемодинамики с характером течения беременности, родов и раннего послеродового периода у беременных с заболеваниями ССС.
Выявлены прогностически неблагоприятные факторы развития гестоза у беременных с АГ: повышенная механическая и осмотическая резистентность эритроцитов, сниженная адренореактивность.
Впервые разработана система ведения беременных с сердечно-сосудистой патологией с методами фармакологической коррекции уровня АД, сердечного ритма, метаболических процессов, маточно-плодово-плацентарного кровотока, функции эндотелия и функционального состояния клеточных мембран у беременных с патологией ССС.
Разработаны индивидуальные подходы к назначению антиаритмической терапии бисопрололом сложных НСР у беременных с органическими изменениями ССС и без патологии со стороны сердца, основанные на оценке уровня адренореактивности. Показано, что сложные НСР оказывают отрицательное влияние на перинатальные исходы и состояние новорожденных.
Практическая значимость
Для врачей амбулаторно-поликлинического звена, работающих с беременными с заболеваниями ССС, разработан комплекс лабораторно-инструментальных и клинических методов обследования, включающий проведение ЭХО-кардиографии при ВПС и ППС, оценку состояния тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у этих пациенток; суточное мониторирование АД для выявления гипертензивных состояний и оценки эффективности терапии; мониторирование ЭКГ по Холтеру для обнаружения сложных НСР как у пациенток с органической патологией, так и с «идиопатической» аритмией.
В программу скрининга предгравидарной подготовки и на этапе постановки женщины на учет в женской консультации, целесообразно включение метода оценки адренореактивности организма по величине β-адренорецепции мембран эритроцитов (β-АРМ). Пациентки с выраженной гиперсимпатикотонией (β-АРМ более 50 усл. ед.) входят в группу риска развития осложнений гестационного периода, родов и патологии новорожденных. Данный метод также может быть использован для индивидуального подбора и оценки эффективности антиаритмической и антигипертензивной терапии у беременных со сложными НСР и АГ.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
Основные порталы (построено редакторами)