** - р<0,05 по сравнению с контролем

До лечения ИР артерий пуповины достоверно отличался от контрольных показателей (0,73+0,03 vs 0,55+0,04, р<0,05). После 4 недель антигипертензивной терапии повторное исследование ППМК показало достоверное уменьшение ИР артерий пуповины (0,73+0,03 vs 0,64+0,02, р<0,05) при отсутствии динамики со стороны маточных артерий. Улучшение ППМК свидетельствует о необходимости контроля АД у беременных препаратами, влияющими на ОПСС.

У больных с ГБ нарушение ППМК связано с повышением ОПСС в артериальном русле. Этот механизм патогенеза обуславливает варианты антигипертензивной терапии, диктуя назначения препаратов, влияющих на ОПСС. Используемая в нашем исследовании комбинация бисопролола и нифедипина GITS, кроме влияния на системное АД беременных позитивно изменяли ППМК.

Исходы гестации у женщин с артериальной гипертензией.

Средняя продолжительность беременности составила в группе ГБ – 38,5 ± 0,92 нед., САГ – 38,8 ± 0,72 нед., ГАГ - 37,7 ± 0,89 нед., в контрольной группе – 39,7 ± 0,98 нед. Достоверных различий не обнаружено, но минимальный срок гестации выявлен в группе ГАГ.

Роды через естественные родовые пути произошли у 126 (51,6%) женщин, оперативные роды путём кесарева сечения (ОКС) – у 118 (48,4%). В 8 (3,3%) случаях беременность закончилась гибелью плода. Доношенными родились 201 (82,4%), недоношенными - 35 (14,3%) новорожденных. 20 недоношенных родились у беременных с ХАГ, 15 - в группе ГАГ. За время наблюдения у 2 (0,8%) беременных с ГБ произошла отслойка нормально расположенной плаценты, у 4 (1,6%) пациенток с ГБ - антенатальная гибель плода в сроках 23-25 и 32 недели от прогрессирующей гипоксии. У 1 (0,4%) пациентки с САГ в 14 недель гестации сформировалась замершая беременность на фоне неконтролируемого высокого давления, с последующим прерыванием. У 1 (0,4%) беременной с САГ в ходе гестации в 26 нед. у плода внутриутробно выявлен синдром Дауна, с последующей стимуляцией родовой деятельности с согласия пациентки. У 1 (0,4%) беременной с ГАГ произошла смерть ребёнка на 2 сутки после рождения.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Анализируя исходы беременности, мы отметили, что наибольшее число родоразрешений путём ОКС было произведено у беременных с ГБ (57,1%) и ГАГ (58,3%). У беременных с САГ и группы контроля преобладало родоразрешение через естественные родовые пути (61,8% и 93,3% соответственно).

В 10 (4,1%) случаях ОКС была сделана в связи с несостоятельностью рубца на матке после предыдущих осложнённых родов. У 5 (2,0%) пациенток плановая ОКС была связана с дистрофией сетчатки и у 1 (0,4%) с аневризмой внутренней сонной артерии. В остальных случаях ОКС производилась вследствие тяжелого гестоза, хронической фетоплацентарной недостаточности, ухудшения состояния плода и неэффективности проводимой терапии.

При уровне b-АРМ более 20 усл. ед. у беременных групп ГАГ и особенно ГБ преобладало родоразрешение путём ОКС (58,3% и 75,0% соответственно), а у беременных с САГ консервативное родоразрешение (59,3%). В группе контроля независимо от величин b-АРМ преобладающим было консервативное родоразрешение (более 95%). Из 244 обследуемых женщин у 8 (3,3%) беременность закончилась гибелью плода, причём во всех случаях при b-АРМ выше 20 усл. ед.

Средняя масса живых новорожденных, родившихся у 236 беременных, составила 3067,6 ± 11,60 г, длина – 50,3 ± 1,2 см. Достоверных различий росто-весовых показателей в исследуемых группах не обнаружено, но масса детей менее 2500 г чаще фиксировалась у больных ГАГ (33,3%) (р<0,01 по сравнению с группой контроля) и ГБ (8,3%). У беременных с САГ и из группы контроля детей с низкой массой тела не было.

Сравнительный анализ состояния новорожденных по шкале Апгар на первой минуте выявил достоверно (р<0,01) более низкую по сравнению с контролем оценку в исследуемых группах. Достоверно минимальные значения (р<0,05) обнаружены в группе ГАГ по сравнению с больными САГ. Согласно полученным результатам, к концу пятой минуты хуже адаптируются новорожденные от матерей с ГАГ. При этом состояние детей в исследуемых группах все еще достоверно (р<0,01) отличалось от группы контроля. Данные представлены в таб.11.

Таблица 11

Оценка новорожденных по шкале Апгар.

Время оценки

ГБ

(n=151)

САГ

(n=32)

ГАГ

(n=24)

Контроль (n=30)

На 1 мин.

7,2 ±0,10*

7,4 ±0,15***

7,0 ± 0,10*

8,1 ± 0,06

На 5 мин.

7,9 ± 0,08***

8,1 ± 0,07***

7,5 ± 0,07*

8,6 ± 0,06

Примечание: * - р<0,01 по сравнению с контролем

** р<0,05 по сравнению с ГАГ

Среди патологических состояний новорожденных преимущественно наблюдалась хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП), особенно в группе ГАГ (р<0,01 vs ГБ и СГ, р<0,001 vs контроль). В этой же группе чаще встречались гипотрофия плода (р<0,05 vs ГБ и САГ, р<0,001 vs контроль) и неврологическая симптоматика у новорожденных.

У женщин с b-АРМ >50 усл. ед. (63 пациентки с ГБ, САГ и ГАГ) достоверно чаще (р<0,05) рождались дети с поражением центральной нервной системы (25,8%). Если уровень b-АРМ был до 20 усл. ед. (51 больная ГБ и САГ) поражение ЦНС у новорожденных выявлялось в 7 случаях (13,7%).

Кроме уровня b-АРМ на состояние здоровья детей влияли некоторые другие параметры обмена и гемодинамики женщин с АГ. Для выявления этих связей был проведен корреляционный анализ между изучаемыми показателями и состоянием детей ниже 8 баллов по шкале Апгар на 5 минуте после родов.

В группе ГБ выявлена прямая сильная связь (r=0,703) между уровнем фактора Виллебранда (ФВил) >90 % и сниженной балльной оценкой новорожденных (р<0,03). Между ИВ ДАД >25 %, ОПСС >1350 дин х с х см -5 и состоянием детей обнаружена прямая связь средней силы (r=0,436, р<0,05 и r=0,642, р<0,01, соответственно). В группе ГАГ зафиксирована прямая сильная связь между оценкой детей ниже 8 баллов и значениями ИВ ДАД и ОПСС (r=0,712, р<0,001 и r=0,514, р<0,002 соответственно).

Нагрузка давлением, оцениваемая по ИВ определяет процент времени, в течение которого величины АД превышают критический («безопасный») уровень. Высокое ОПСС является признаком гипокинетического варианта гемодинамики, который отражает недостаточный прирост объёма циркулирующей крови. Повышение ОПСС является неблагоприятным прогностическим признаком развития гестоза и ФПН [ Н., 1989]. Суммарное воздействие длительной гипертензии и нарушений периферического кровообращения могут способствовать нарушению плодово-плацентарно-маточного кровотока (ППМК) и уменьшению частоты рождения здоровых детей у женщин с ГБ и ГАГ.

ФВил является вазопрессором, синтезируемым эндотелием. Повышение уровня этого фактора свидетельствует об эндотелиальном повреждении, что часто встречается у больных с артериальной гипертензией [ Н., 1984; И., 1999; И., 2005]. То есть, ФВил вносит свой вклад в нарушение ППМК.

Алгоритм ведения беременности и родов и профилактика перинатальных исходов у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Этапы	Артериальная гипертензия	Врожденные и приобретенные пороки сердца	Нарушения сердечного ритма
1 (8-10 нед.)	Скрининговое обследование при постановке на учет в женской консультации, первичном наблюдении у терапевта (кардиолога)
*СМАД («non* dippers», «night peakers»), β-АРМ (>50 усл. ед.), ЭЗВД, МРЭ (>0,018 ед. опт. пл.)**	*Эхо-КГ (РЛА 30-50 мм рт. ст., дилатация ЛП и ЛЖ),* *β-АРМ* *(>50 усл. ед.)*	*ХМ ЭКГ (органические ЖЭС, «идиопатические НСР),* *β-АРМ(>50 усл. ед.)* , Эхо-КГ
АГ с ПОМ, сочетан. гестоз, АД≥140/90 мм рт. ст.	АГ без ПОМ, АД<150/95 ммрт. ст.	СН II-IV ФК, ЛГ, НСР	СН 0-I ФК, β-АРМ до 40 у. е.	Желудоч-ковые НСР высоких градаций	Желудоч-ковые НСР низких градаций

Продолжение алгоритма


Лечение (допегит, БАБ, БМКК)	Наблюдение, профилакти-ка гестоза	Прерывание гестации	Наблюдение, профилак-тика гестоза	Прерыва-ние гестации	Бисопролол, наблюдение
2 (26-28нед.)	*СМАД («non* dippers», «night peakers»), β-АРМ (>50 усл. ед.), ЭЗВД, МРЭ(>0,018 ед. опт. пл.)** , Эхо-КГ, ППМК	*Эхо-КГ (ДЛА 30-50 мм* *рт. ст., дилатация ЛП и ЛЖ, ГМЛЖ),* ЭЗВД, *β-АРМ (>50 усл. ед.), коагу-лограмма (РФМК до 17,6 мкг/мл, ФГ до 3,82 г/л, ФВ до 167,3%)*, ППМК	*ХМ ЭКГ* *(органические ЖЭС,«идиопатические НСР), β-АРМ* *(>50 усл. ед.)*
	АД в пределах целевых значений, β-АРМ до 40 у. е., нарушение ППМК	АГ без ПОМ, АД<150/95 ммрт. ст.	СН III-IV ФК, ЛГ, гиперкоа-гуляция, β-АРМ > 40 у. е., нарушение ППМК	СН 0-II ФК,	НСР высоких градаций, β-АРМ до 40 у. е.,	НСР низких градаций, β-АРМ до 40 у. е.,

БАБ, БМКК, хофитол	Наблюдение, хофитол	Досрочное родоразре-шение	Наблюдение, лечение СН, хофитол, эхокардио-графия ежемесячно	БАБ	наблюдение
3 (за 2-3 нед. до родов)	ППМК, СМАД	ППМК	ХМ ЭКГ, β-АРМ
Преэкламп-сия на фоне терапии, нарушение ППМК, ПОМ	Адекватная коррекция АД, без ПОМ	Нарушение ППМК, СН III-IV ФК	СН 0-II ФК	НСР высоких градаций, β-АРМ до 40 у. е., СН	НСР низких градаций, β-АРМ до 40 у. е.,

ОКС	Самопр. роды	ОКС, профил. ВИЭ	Самопр. роды	ОКС	Самопр. роды

Примечание: ПОМ – поражение органов-мишеней, СМАД – суточный мониторинг АД, ЭЗВД – эндотелийзависимая вазодилатация, ОРЭ – осмотическая резистентность эритроцитов, МРЭ – механическая резистентность эритроцитов, β-АРМ – β-адренореактивность мембран, Эхо-КГ – эхокардиография, ФВ – фактор Виллебранда, ППМК – плодово-плацентарно-маточный кровоток, ГМЛЖ – гипертрофия миокарда левого желудочка, БАБ – β-адреноблокаторы, БМКК – блокаторы медленных кальциевых каналов, ХМ ЭКГ – холтеровский мониторинг ЭКГ, ЭХО-КГ – эхокардиография, АД – артериальное давление, СН – сердечная недостаточность, ФК – функциональный класс, НСР – нарушения сердечного ритма, ОКС – операция кесарева сечения, ВИЭ – вторичный инфекционный эндокардит, ДЛА – давление в легочной артерии, ЛП – левое предсердие, ЛЖ – левый желудочек, ЖЭС – желудочковая экстрасистолия, НСР – нарушения сердечного ритма, ГМЛЖ – гипертрофия миокарда ЛЖ, РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы, ФГ - фибриноген.