Течение и исходы беременности у больных с артериальной гипертензией.
В исследуемых группах были выявлены признаки нарушения метаболизма. Это выражалось в достоверном по сравнению с контролем увеличении уровня общего холестерина (ХС) в группе ГАГ (р<0,05), и триглицеридов в группах ГБ (р<0,01), ГАГ (р<0,01) и САГ (р<0,05). Беременность рассматривается как физиологический метаболический синдром, при котором ХС обеспечивает необходимые процессы синтеза стероидов [ 1976; Е., 2001]. Однако в исследуемых группах наблюдался достоверный избыток ХС и его фракций (р<0,05).
У больных ГБ, САГ и ГАГ была достоверно зафиксирована избыточная масса тела (р<0,05) и ее стремление к промежуточному типу распределения жировой ткани (р<0,01 по сравнению с контролем).
В группе ГАГ выявлены тромбоцитопения, протеинемия, гиперферментемия (р<0,05 в сравнении с больными ГБ, САГ и группой контроля). Значение гематокрита в группе ГАГ было повышено (хоть и недостоверно) по сравнению с остальными больными.
Отдельно была изучена функция почек по данным анализа мочи по Зимницкому и параметрам суточной потери белка. Практически все параметры в группах ГБ, САГ и группе контроля, за исключением дневного диуреза, достоверно (р<0,05) отличались от показателей группы ГАГ, в которой был снижен минимальный и максимальный удельный вес мочи, а также повышен ночной диурез и суточная потеря белка.
Достоверные различия основных лабораторных показателей свидетельствовали о том, что гестоз в отличие от ГБ и САГ приводит к страданию печени, почек, нарушению липидного обмена и процессов коагуляции, то есть развитию полиорганной недостаточности.
Показатели функционального состояния эритроцитов были исследованы у 110 женщин в третьем триместре беременности (таб. 9).
Показатели осмотической резистентности эритроцитов (ОРЭ) у беременных с синдромом АГ достоверно не отличались от данных контрольной группы, однако в группе ГАГ этот показатель имел наибольшее значение. Анализ индивидуальных значений ОРЭ в группах наблюдения выявил их диапазон от 0,422 до 0,801 ед. опт. пл. в группе САГ, от 0,546 до 0, 873 ед. опт. пл. в группе ГБ и от 0,622 до 0,971 ед. опт. пл. в группе ГАГ, то есть тенденция к повышению показателей ОРЭ у больных ГАГ фиксировалась и в отношении разброса максимальных и минимальных значений.
Таблица 9
Показатели функционального состояния мембран эритроцитов у
беременных с артериальной гипертензией.
Показатели | ГБ (n=41) | САГ (n=25) | ГАГ (n=24) | Контроль (n=20) |
Осмотич. резист., ед. опт. пл. | 0,700±0,019 | 0,676±0,021 | 0,725±0,022 | 0,642±0,028 |
Механич. резист., ед. опт. пл. | 0,022±0,0012** | 0,021±0,0011** | 0,029±0,0015 | 0,018±0,0012** |
Примечание: * - различия достоверны при р<0,05 при сравнении с группой ГАГ.
Механическая резистентность эритроцитов (МРЭ) у исследуемых больных колебалась в диапазоне от 0,007 до 0,035 ед. опт. пл. и составила в среднем 0,015±0,001 ед. опт. пл. Данный показатель был достоверно выше (р<0,05) у женщин группы ГАГ по сравнению с остальными пациентками. У беременных групп ГБ и САГ, страдающих АГ более 7 лет, показатели ОРЭ и МРЭ были выше на 23,7% и 25,4% соответственно по сравнению с другими пациентками.
Значения b-АРМ фиксировались в диапазоне от 4,0 до 88,0 усл. ед. Исследование величины b-АРМ выявило, что при ГАГ этот показатель был достоверно выше по сравнению с группой контроля (49,6+3,8 vs 28,7+4,1, р<0,05).
При анализе значений СМАД были выявлены достоверные (р<0,05) различия показателей среднесуточного САД и ДАД днём и ночью в исследуемых группах в сравнении с группой контроля. Между группами ГБ, САГ и ГАГ достоверных различий данных значений обнаружено не было.
У беременных с артериальной гипертензией данные индекса времени (ИВ) с высокой степенью достоверности (р<0,001) превышали контрольные значения. Тот же показатель у женщин с ГАГ был достоверно (р<0,05) больше значений в других группах. Кроме того показатели вариабельности САД и ДАД (Вар. САД, Вар. ДАД) в исследуемых группах были достоверно (р<0,05) выше в сравнении с данными группы контроля. Суточный индекс (СИ) САД в группе ГБ и СИ ДАД в группах ГБ и САГ был достоверно выше (р<0,05) контрольных значений.
Изучая СИ более подробно, мы выявили выраженные нарушения суточного ритма в исследуемых группах: в группе ГБ в 61% случаев, в группе САГ – в 60%, в группе ГАГ – в 58,3% соответственно фиксировались варианты нарушения суточного ритма («non dippers», «over dippers» или «night peakers»).
Усугублял ситуацию достоверный (р<0,05) рост пульсового АД (ПАД) у больных ГБ, САГ и ГАГ в сравнении с контрольными показателями. В течение беременности мы отмечали значительные колебания ПАД от 43 мм рт. ст. до 93 мм рт. ст. Повышенные значения (выше 53 мм рт. ст.) этого показателя связывают с изменениями органов мишеней и повышенной частотой сердечно-сосудистых осложнений [ Н., 2004].
Влияние антигипертензивной терапии на изучаемые параметры.
Начальная суточная доза нифедипина GITS составила 30 мг, бисопролола – 2,5 мг в сутки. В последующем дозу препаратов корригировали в зависимости от уровня АД, добиваясь его снижения до цифр менее 140/90 мм рт. ст., но не менее 120/80 мм рт. ст. во избежание нарушения плодово-плацентарно-маточного кровотока. К концу срока наблюдения средняя суточная доза нифедипина GITS составила 35,4±6,3 мг, бисопролола - 3,1±0,2 мг. Большинство беременных (36 чел.) получали комбинированную антигипертензивную терапию.
До начала адекватной антигипертензивной терапии все показатели СМАД достоверно (р<0,05) отличались от контрольных. Через 3 недели терапии мы отметили положительную динамику. За исключением СИ и Вар. АД остальные значения достоверно изменились (р<0,05): уменьшились среднее АД, среднедневное и средненочное систолическое и диастолическое АД, ИВ САД, ИВ ДАД, пульсовое АД и ЧСС.
Важная роль в акушерстве отводится среднему АД. Если во II триместре беременности наблюдается повышение ср. АД более 85 мм рт. ст., то возникает вероятность развития у беременной преэклампсии [ К., 2000]. В нашем исследовании у беременных до назначения терапии ср. АД составило 92,4 ± 0,83 мм рт. ст, что значительно выше средних нормальных значений (80-95 мм рт. ст.), через 3 недели ср. АД достоверно (р<0,05) снизилось.
ИВ САД до лечения у 15 (68,2%) женщин был больше 30%, и в среднем составил в этой группе 53,5 ± 2,7%, у 7 (31,8%) беременных ИВ был менее 30% и составил в среднем 14,2 ± 0,23 %. После курсового лечения число женщин, имеющих индекс времени САД выше 30%, уменьшилось до 2 (9,1%) человек. У 20 (90,9%) женщин ИВ снизился ниже 30% и составил в среднем 5,9 ± 0,1 %.
Анализ характера ночного АД показал, что до лечения у 7 (16,7%) женщин регистрировался тип «dippers», у 9 (21,4%) – «non dippers», у 1 (2,4%) – «over dippers», у 5 (11,9%) – «night peakers». На фоне проводимой терапии изменилось соотношение типов пациенток по степени ночного снижения АД: тип «dippers» зарегистрирован у 11 (26,2%) человек, тип «non dippers» - у 10 (23,8%), тип «over dippers» - 0%, тип «night peakers» - у 1 (2,4%) пациентки.
Антигипертензивная терапия повлияла на показатели функционального состояния клеточных мембран эритроцитов у беременных с ГБ. После курса антигипертензивной терапии достоверно снизился показатель ОРЭ (0,696±0,014 vs 0,668±0,017, р<0,05), приблизившись к значениям в контрольной группе, что свидетельствовало об улучшении функциональных свойств мембран.
Показатели адренореактивности у пациенток этой группы после лечения достоверно снизились (р<0,05), приблизившись по значениям к группе контроля. При первичном обследовании значения b-АРМ в диапазоне до 20 усл. ед. встречались у 22,7% беременных, выше 20 усл. ед. - у 77,3% женщин. После адекватной терапии увеличилось число беременных с показателями b-АРМ в рамках диапазона 20-40 усл. ед. до 63,6% человек, что соответствовало умеренно повышенной активности САС. Соответственно, уменьшилось число женщин с высокой активностью САС с 27,3% до 9,1% (р<0,01).
Переносимость препарата была оценена как хорошая или удовлетворительная, отказов от терапии не было.
Эндотелиальная дисфункция и плодово-плацентарно-маточный кровоток у беременных с гипертонической болезнью, возможности коррекции.
До назначения адекватной антигипертензивной терапии в исследуемых группах отмечалась достоверная по сравнению с контролем недостаточная дилатация плечевой артерии (ДПА) (4,3+1,4 vs 10,0+1,3, р<0,01, нормальные значения – 10% и более) и повышение уровня фактора Виллебранда (ФВил) (189,0+6,0 vs 76,0+5,0, р<0,001), что свидетельствовало в пользу выраженной эндотелиальной дисфункции (ЭД). Через 2 месяца на фоне лечения и нормализации АД наблюдалась достоверная динамика ФВил (189,0+6,0 vs 153,0+4,9, р<0,01) и ДПА (4,3+1,4 vs 8,4+1,1, р<0,05). Вероятно, из-за недолгого срока терапии и многофакторности ЭД мы не смогли достичь контрольных значений.
Отдельно было изучено состояние ППМК у беременных с различными степенями ГБ. Были обследованы 37 беременных с ГБ Ιст., 24 женщины с ГБ ΙΙ ст., и 17 больных ГБ ΙΙΙ ст.
У беременных с ГБ ΙΙ и ΙΙΙ ст. значения индекса резистивности (ИР) достоверно (р<0,05) отличались от контрольных значений. По мере увеличения степени ГБ рос уровень ИР в сосудах матки и артериях пуповины (таб.10), различия были достоверными (р<0,05). Данные изменения могут расцениваться как признаки плацентарной недостаточности и предикторы развития гестоза [ И., 2000; Akalin-Sel T., 1992].
Таблица 10
Состояние плодово-плацентарно-маточного кровотока у беременных в зависимости от степени гипертонической болезни.
Показатели | ГБ 1 ст. N=37 | ГБ 2 ст. N=24 | ГБ 3 ст. N=17 | Контроль N=30 |
ИР маточных артерий: - левая - правая (норма - до 0,62) | 0,47+0,04 0,48+0,03 | 0,55+0,05 0,55+0,04 | 0,63+0,03*** 0,65+0,05*** | 0,51+0,02 0,52+0,05 |
ИР артерий пуповины | 0,53+0,02 | 0,69+0,03*** | 0,79+0,06*** | 0,55+0,04 |
Примечание: *- р<0,05 по сравнению с ГБ 1 ст.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
Основные порталы (построено редакторами)