Субклиническое поражение артериальной стенки у лиц с низким и средним сердечно - сосудистым риском (стр. 2 )

- в клинической практике следует учитывать, что у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE наибольшие шансы выявления АСБ в СА отмечаются при увеличенной концентрации МК у мужчин >50 лет, а у женщин – >55 лет;

- в амбулаторно-поликлинической практике активная тактика ведения лиц с низким и средним риском по шкале SCORE (регулярные беседы по коррекции образа жизни, контроль АД и липидного профиля) позволяет в течение двух лет добиться замедления скорости прогрессирования субклинического атеросклероза СА;

- у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE наличие положительной динамики параметров липидного обмена не исключает прогрессию субклинического атеросклероза СА в условиях как обычной, так и активной тактики ведения таких пациентов;

- превышение уровня ОХC > 5 ммоль/л или наличие АГ у мужчин ≤45лет и у женщин ≤50 лет c низким и средним риском по шкале SCORE является показанием для проведения ДС СА в целях определения субклинического атеросклероза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для выявления признаков субклинического атеросклероза у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE целесообразно использование параметров, характеризующих состояние артериальной стенки, определяемых инструментальными методами исследования, в первую очередь дуплексным сканированием сонных артерий.

2. Среди лиц с низким и средним риском по шкале SCORE признаки каротидного атеросклероза выявляются почти у 60%. При этом достоверное возрастание вероятности обнаружения атеросклеротических бляшек в сонных артериях у мужчин наблюдается в возрасте старше 45 лет, а у женщин – старше 50 лет.

3. У лиц с низким и средним риском по шкале SCORE показатель «сосудистый возраст», определяемый на основе традиционных факторов риска и показателей липидного обмена, так же как, как и хронологический возраст, слабо коррелирует с параметрами состояния артериальной стенки: «наличие АСБ в сонных артериях», ТИМ, пл. СПВ.

4. У лиц с низким и средним риском по шкале SCORE такие параметры состояния артериальной стенки, как «наличие АСБ в СА», пл. СПВ не имеют достоверных корреляций с концентрациями Лп-ФЛА2, апоА-1, апоВ-100 в сыворотке крови, но статистически значимо связаны с показателями липидного профиля (ОХС, ХС ЛНП, ТГ) и концентрацией мочевой кислоты.

5. Активная тактика амбулаторного наблюдения за лицами с низким и средним риском по шкале SCORE в течение двухлетнего периода в сравнении с обычной врачебной тактикой сопровождается меньшей прогрессией поражения артериальной стенки.

Степень достоверности результатов

Результаты исследования являются высоко достоверными, так как получены на большом клиническом материале (n=600). В работе использованы современные инструментальные, лабораторные методы исследования и применены статистические подходы, адекватные решению поставленных цели и задач.

Внедрение. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность ФГБУ «РКНПК» Минздрава России, ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России, ГБУЗ городской поликлиники №131 ДЗ г. Москвы, в учебный процесс кафедры внутренних болезней ИУВ ФГБУ НМЦХ им. Минздрава России.

Апробация диссертации состоялась 26 июня 2012г. на заседании Ученого Совета НИИ клинической кардиологии им. ФГБУ «РКНПК» Минздрава России.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 30 печатных работ, среди них 16 – в журналах из Перечня ВАК. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на: Artery 10 (Italy, Verona, 2010), Artery 11 (France, Paris, 2011), Europrevent 2012 (Ireland, Dublin, 2012), 80-th EAS Congress (Italy, Milan, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Инновации в кардиологии» (Россия, Москва, 2011), 9-ом Национальном конгрессе кардиологов (Россия, Москва, 2011), VI съезде Российской ассоциации специалистов по УЗИ диагностике (Россия, Москва, 2011), 1-ом Московском международном форуме кардиологов (Россия, Москва, 2012), конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Россия, Москва, 2012), 10-ом Российском Национальном конгрессе кардиологов (Россия, Москва, 2012).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав (литературный обзор, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований – 4 главы, обсуждение полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, содержащего 256 источников, из них 60 отечественных и 196 зарубежных.

Диссертация изложена на 251 страницах, содержит 41 таблицу, 31 рисунок, 6 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования

Диссертационная работа выполнена в рамках реализации научно-исследовательской работы «Апробация и внедрение в практику амбулаторно-поликлинических учреждений новых алгоритмов предупреждения, диагностики и лечения атеросклероза на примере западно-административного округа (ЗАО) г. Москвы» (контракт между ФГБУ «РКНПК» Минздравсоцразвития России и Департаментом науки и промышленной политики г. Москвы от 27.05.2010г. №8/3-281н-10). Исследование является проспективным, наблюдение пациентов осуществлялось в течение двух лет. Скрининг пациентов проводился участковыми терапевтами в 12 поликлиниках ЗАО г. Москвы с августа по декабрь 2009г.

Критерием включения в данное исследование было наличие низкого и среднего риска по шкале SCORE у лиц > 30 лет, обратившихся за медицинской помощью к участковым терапевтам в связи с любым заболеванием и согласившихся принять участие в исследовании.

Критериями исключения были доказанные ССЗ, связанные с атеросклерозом, а также СД, СН, почечная, дыхательная и печеночная недостаточность, доказанные онкологические, психические заболевания и диффузные болезни соединительной ткани.

В результате скрининга в исследование были включены 600 человек в возрасте 30–65 лет (155 мужчин и 445 женщин) с низким и средним ССР по шкале SCORE для стран с высоким риском. Пациентов низкого риска было 314 человек, среднего риска – 286. Однако для дальнейшего анализа они были объединены в одну группу, поскольку основной задачей работы было выявление лиц с высоким риском. В реальной врачебной практике встречается недооценка ССР именно у этой категории лиц низкого и среднего риска. В сумме пациенты низкого и среднего риска имеют ССР <5%.

Все пациенты разделены на 2 группы: «активного» наблюдения (n=400) и «обычного» ведения (n=200). Согласно протоколу исследования наблюдение всех пациентов осуществлялось в течение двух лет. При этом для пациентов «активного» наблюдения (группа «А») предусмотрено 7 визитов: из них 3 визита в ФГБУ РКНПК с интервалом в 1 год и 4 визита к участковым терапевтам, т. е. каждые полгода. Соответственно пациенты этой группы находились под наблюдением как предварительно обученных участковых терапевтов, так и врачей РКНПК. К ним была применена «активная» тактика наблюдения: врачи проводили регулярные беседы по коррекции образа жизни – необходимости соблюдения рациональной диеты, повышения физической активности, прекращения курения; пациенты были оснащены специальной литературой, касающихся вопросов атеросклероза, его осложнений; проводился контроль АД врачами и самими пациентами с ведением дневников записи АД и контроль липидного профиля каждые полгода. Контроль выполнения врачебных рекомендаций осуществлялся с помощью заполнения специально разработанной анкеты и ведения дневников наблюдения. Пациенты в группе обычного ведения (группа «Б») в основном находились под наблюдением участковых терапевтов, для них было предусмотрено 2 визита в РКНПК – визит в начале исследования и визит по его окончании. Вышеописанные мероприятия к группе «Б» не применялись.

Во время визита к участковому терапевту проводилось определение величины ССР по шкале SCORE для стран с высоким риском с выявлением ФР, неблагоприятного семейного анамнеза, измерялись ОТ, ИМТ и уровень АД, а также диагностировался МС согласно Рекомендациям ВНОК и РМОАГ, 2009. По дизайну исследования пациенты проходили обследование в РКНПК в рамках первого визита через месяц после обращения к участковому терапевту. Все пациенты обследовались по единой программе, которая включала ДС СА с обнаружением АСБ в каротидном бассейне, измерением ТИМ, а также компьютерную сфигмографию с вычислением пл. СПВ, ЛПИ и биохимические тесты с определением развернутого липидного профиля: ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ; апо-белков, МК, глюкозы крови, креатинина и Лп-ФЛА2. Концентрация Лп-ФЛА2 в сыворотке крови определялась с помощью диагностических наборов “PLAC Test Elisa Kit” (diaDexus, США). Группой экспертов пороговым значением концентрации Лп-ФЛА2 в сыворотке крови предложено считать значение 200нг/мл.

Измерение биохимических показателей проводилось на биохимическом автоанализаторе модели Architect 8000 Systems, фирма Abbot, США общепринятыми спектрофотометрическими методами. За нормативные значения показателей липидного профиля взяты значения, рекомендованные ЕОК, 2011: ОХС≤5,0 ммоль/л, ХС ЛНП≤3,0 ммоль/л, ХС ЛВП: женщины≥1,2 ммоль/л; мужчины≥1,0 ммоль/л, ТГ≤1,7 ммоль/л. Норма концентрации МК в сыворотке крови для: мужчин – 210-420 мкмоль/л, женщин – 150-350 мкмоль/л. АпоА-1, апоВ-100 определялись в сыворотке крови иммунотурбидиметрическим кинетическим методом: норма апоА-I для женщин – 101-223 мг/дл, для мужчин – 95-186 мг/дл; апоВ-100 – 53-182 и 49-173 мг/дл соответственно.

За норму ТИМ принята величина ≤0,9мм; ЛПИ≥0,9 согласно Рекомендациям ЕОАГ/ЕОК (2003, 2007). За пороговые значения параметра пл. СПВ приняты значения, рекомендованные японскими исследователями согласно полу и возрасту, которые приложены в инструкциях по применению аппарата VaSeRa 1000 («Fucuda Denshi», Япония). Эти значения были в свою очередь подтверждены российскими исследователями.

Статистический анализ результатов проводился с использованием пакетов статистических программ «Statistica 6.0» и «NCSS». Данные представлены в виде средних значений (M+SD), медианы, нижних и верхних квартилей и частоты отклонения от нормы (%). Сравнение количественных признаков анализировалось с помощью непараметрических методов: U-критерия Манна-Уитни и критерия Вилкоксон. Для сравнения таблиц сопряженности 2х2 использовался двусторонний критерий Фишера.