Субклиническое поражение артериальной стенки у лиц с низким и средним сердечно - сосудистым риском (стр. 7 )

Рис.3. Сравнительная динамика параметра ТИМ за 2 года наблюдения в

выборке мужчин групп «А» и «Б»

Достоверные различия получены для параметров, характеризующих степень выраженности каротидного атеросклероза: «количество АСБ» (р=0,035) и «суммарный стеноз СА» (р=0,001), т. е. в группе «Б» к концу исследования и количество АСБ, и процент стенозирования СА увеличились статистически значимо больше, чем в группе «А» (рис. 4).

Рис.4. Сравнительная динамика параметра «суммарный стеноз СА» за 2 года

наблюдения в группах «А» и «Б»

Анализ величины «∆%» для параметра пл. СПВ показал, что статистически значимо больше его значение возросло как в целом в группе «Б» (р=0,001), так и у женщин (р=0,001) и мужчин (р=0,028) группы «Б» по сравнению с группой «А», где величина данного показателя практически не изменялась (рис. 5).

Рис.5. Сравнительная динамика параметра пл. СПВ за 2 года наблюдения

в группах «А» и «Б»

Таким образом, более выраженная динамика прогрессирования атеросклеротического процесса в СА и более выраженное увеличение пл. СПВ отмечались в группе «Б» по сравнению с группой «А». При этом прогрессирование каротидного атеросклероза и повышение жесткости артериальной стенки происходило при отсутствии существенных различий в степени изменения показателей липидного профиля между группами.

Алгоритм отбора пациентов на проведение ДС СА

Представлен алгоритм отбора пациентов для эффективной диагностики лиц с ранними (субклиническими) проявлениями атеросклероза (рис. 6).

Лица с низким и средним риском по шкале SCORE

Женщины ≤ 50лет Мужчины ≤ 45лет

Женщины ≥ 51 года Мужчины ≥46 лет

АГ нет ОХС≤5,0 ммоль/л

АГ нет ОХС>5,0 ммоль/л

АГ есть

Дуплексное сканирование сонных артерий не рекомендовано

Дуплексное сканирование сонных артерий рекомендовано

Рис. 6. Алгоритм отбора на ДС СА лиц с низким и средним риском по

шкале SCORE для выявления ранних признаков атеросклероза

Согласно данному алгоритму:

● женщинам ≥ 51 года и мужчинам ≥ 46 лет ДС СА

целесообразно проводить всем;

● женщинам ≤50 лет и мужчинам ≤45лет при наличии АГ ДС СА

рекомендовано всем;

● женщинам ≤50 лет и мужчинам ≤45 лет без АГ, но с уровнем

ОХС >5,0 ммоль/л необходимо проводить ДС СА;

● женщинам ≤50 лет и мужчинам ≤45 лет без АГ и с уровнем ОХС ≤ 5,0

ммоль/л нецелесообразно проводить ДС СА.

У мужчин пороговым значением возраста предложено 45 лет и рассматривались две возрастные группы «≤45 лет» а также «≥46 лет». При таком пороговом значении по возрасту шанс обнаружения АСБ в выборке мужчин увеличивался в старшей возрастной группе в 4,24 раза по сравнению с младшей – ОШ=4,24, 95% ДИ [2,05-8,78]. Для женщин предложено рассматривать пороговое значение возраста – 50 лет и, соответственно, две возрастные группы «≤50 лет» и «≥51 года». При таком пороговом значении по возрасту шанс выявления АСБ в выборке женщин повышался в старшей возрастной группе в 2,90 раза по сравнению с младшей – ОШ=2,90, 95% ДИ [1,96-4,29]. В связи с чем, всех пациентов старшей возрастной группы рекомендовано направлять на ДС СА. На этом этапе можно сразу же определить 67% пациентов среди всех пациентов с АСБ (n=239 из 357).

Однако в младшей возрастной группе остались 33% (n=118) пациентов с АСБ. Был использован метод множественной логистической регрессии для определения наиболее значимых ФР для пациентов младшей возрастной группы среди таких факторов, как АГ, параметры липидного спектра, уровень МК, ИМТ, курение (табл. 7). Статистически значимыми среди параметров оказались АГ и ОХС. При этом в изучаемой выборке среди 33% (n=118 из 357) молодых лиц с АСБ согласно алгоритму методом ДС СА можно определить у 89,83% (106) из них и могут остаться не диагностированными у 12 (10,2%) пациентов.

Таблица 7. Данные множественной логистической регрессии

Параметры	ОШ	95% ДИ	р
Наличие АГ	2,60	1,44-4,73	0,001
ОХС >5,0 ммоль/л	2,80	1,25-6,25	0,01
ТГ >1,7 ммоль/л	1,37	0,73-2,57	0,318
МК: м >420;ж >350 мкмоль/л	1,23	0,58-2,63	0,573
ХС ЛНП >3,0 ммоль/л	0,86	0,43-1,70	0,672
ХС ЛВП: м<1,0; ж<1,2 ммоль/л	1,12	0,59-2,13	0,710
ИМТ ≥30	1,07	0,60-1,90	0,811
курение	0,92	0,52-1,66	0,684

Таким образом, предложен алгоритм отбора пациентов на ДС СА для эффективного выявления лиц с доклиническими признаками атеросклероза, который на наш взгляд, является простым, удобным в применении и может использоваться врачами первичного поликлинического звена.

Выводы

1. У лиц с низким и средним риском по шкале SCORE среди параметров, характеризующих состояние артериальной стенки, наибольшая частота отклонения от нормы (59,5%) была зафиксирована в отношении атеросклеротических бляшек в сонных артериях. Увеличение толщины «интима-медиа» > 0,9 мм имело место в 4,6%, плече-лодыжечной скорости пульсовой волны – в 37,8%, а снижение лодыжечно-плечевого индекса < 0,9 – в 4,8% случаев.

2. Включение в схему обследования лиц с низким и средним риском по шкале SCORE инструментальных методов исследования (дуплексное сканирование сонных артерий, компьютерная сфигмография) позволило обнаружить у 64% из них признаки субклинического атеросклеротического поражения артериальной стенки, а у 38% лиц определить высокий сердечно-сосудистый риск после дополнительной его оценки по шкале Рекомендаций ЕОАГ/ЕОК (2003, 2007).

3.  Среди лиц с низким и средним риском по шкале SCORE атеросклеротические бляшки в сонных артериях диагностированы у 56,8% женщин и у 67,1% мужчин, при этом увеличение количества лиц с атеросклеротическими бляшками в сонных артериях среди мужчин отмечалось в возрасте старше 45 лет (в 68,43% случаев, p=0,009 ), среди женщин – старше 50 лет (в 61,82% случаев, р=0,001).

4.  В возрасте моложе 40 лет, как среди мужчин, так и среди женщин преобладали лица с одной атеросклеротической бляшкой, с увеличением возраста повышалась доля лиц с четырьмя и более атеросклеротическими бляшками, при этом среди мужчин в отличие от женщин в возрасте старше 55 лет не встречалось лиц с одной атеросклеротической бляшкой.

5.  У лиц с низким и средним риском по шкале SCORE показатель «сосудистый возраст», превышающий хронологический возраст у женщин в 77,4%, а у мужчин – в 70,1% случаев, имел слабую степень корреляции с параметрами, характеризующими состояние артериальной стенки: «суммарный стеноз сонных артерий» (r=0,39, p=0,001); толщина «интима-медиа» (r=0,43; р=0,001); плече-лодыжечная скорость пульсовой волны (r=0,36, р=0,001).

6.  У исследуемой категории лиц с помощью метода множественной логистической регрессии получены связи между параметром «наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях» и показателями липидного профиля: общим холестерином (p=0,001), холестерином липопротеидами низкой плотности (p=0,008), триглицеридами (p=0,034), а для параметра «плече-лодыжечная скорость пульсовой волны»: с общим холестерином (p=0,022) и с холестерином липопротеидами низкой плотности (p=0,001).

7. У лиц с низким и средним риском по шкале SCORE при «оценке шансов» выявления атеросклеротических бляшек в сонных артериях в зависимости от концентрации мочевой кислоты с учетом пола и возраста наибольшая вероятность наблюдалась в старших возрастных группах как женщин, так и мужчин (p<0,001).

8.  В изучаемой выборке лиц отсутствовали корреляции между концентрацией фермента липопротеид-ассоциированная фосфолипазаА2 в сыворотке крови и параметрами субклинического поражения артериальной стенки, но среди 36% лиц, имеющих повышенную ее концентрацию, атеросклеротические бляшки с гипоэхогенным компонентом обнаружены у 25% лиц.