Одним из наиболее выраженных вариантов эпилептической энцефалопатии являлся синдром эмоционально-волевых и поведенческих расстройств. В его структуре доминировали лабильность, неустойчивость, которые включались в астеническую симптоматику и поведенческие реакции. Проявления расстройств поведения зависели от возраста пациентов и определялись типом личностных реакций. Превалировали аффективная возбудимость с агрессивностью, расторможением примитивных влечений и эмоционально-волевая неустойчивость с отсутствием волевых задержек, повышенной внушаемостью, что проявлялось оппозиционно вызывающим и социализированным расстройством поведения. Иными словами, ведущими проявлениями были психопатоподобные состояния в понимании отечественной детской психиатрии. Данные нарушения также были связаны с особенностями течения эпилепсии.
В исследовании динамики психопатологических расстройств при эпилептической энцефалопатии определяющими факторами явились возраст обследуемых и клинические особенности эпилепсии (возраст дебюта эпилептических приступов, продолжительность течения эпилепсии, ее форма). Так, у детей с ранним дебютом эпилептических приступов манифестация психопатологических расстройств протекала с явлениями задержки, регресса и постепенного снижения психической деятельности. На это прежде всего повлияла форма эпилепсии. В данном случае преобладали вероятно симптоматические генерализованные которые, как правило, по своим клиническим характеристикам являются более тяжелыми (например, синдром Леннокса-Гасто), чем фокальные и, возможно, привели к явлениям приостановки, регресса и задержки темпа развития познавательных функций, уже при дебюте эпилепсии. При более поздних дебютах эпилепсии манифестация психических расстройств протекала с симптомов поврежденного развития, где на первый план выступали церебрастенические и эмоциональные нарушения. Дальнейшее их развитие также обуславливалось формой эпилепсии и ее продолжительностью течения. Изучение специфики течения энцефалопатического синдрома показало его прогредиентный характер. Определяющими условиями в оформлении клинических его особенностей являлись возраст ребенка и характер эпилептической болезни.
Клинико-динамические особенности энцефалопатического синдрома нашли свое подтверждение и в нейропсихологической симптоматике. Она была менее выражена (в сравнении со второй группой), определялась фактором динамических нарушений и носила модально-неспецифический характер. Выявлялись нарушения процессов регуляции высших психических функций, памяти, общее снижение умственной работоспособности в виде флуктуации и истощаемости. В основе этих нарушений лежали модально-неспецифические факторы инертности и подвижности нервных процессов, факторы активации и дезактивации, спонтанности и аспонтанности, фактор программирования и контроля за протеканием психической деятельности. С точки зрения локализации данных нарушений выявлялся дефект деятельности корково-подкорковых структур у данных пациентов. Это позволяло отнести выявленную нейропсихологическую симптоматику к разряду когнитивных расстройств, обуславливающих дефекты интеллектуальной деятельности, которые сформировались за счет именно корковых нейродинамических нарушений (недостаточная целенаправленность, программирование и контроль), тем более, что в клинических характеристиках психического статуса определяющими являлись как раз когнитивные расстройства. Подкорковые нарушения были связаны с дисфункцией регуляторных систем – снижение уровня бодрствования, психической активности, элементарных эмоционально-волевых расстройств. Изучение нарушений высших психических функций в зависимости от длительности эпилепсии у детей с эпилептической энцефалопатией показало, что вначале эпилептического процесса наблюдались нейродинамические нарушения, проявляющиеся эмоциональной лабильностью, снижением и флуктуациями умственной работоспособности, истощаемостью мнестической деятельности, снижением продуктивности запоминания. В клинической картине данные нарушения проявлялись церебрастенической симптоматикой, которая в большинстве случаев являлась манифестирующей. В дальнейшем по мере течения эпилепсии происходило углубление динамического фактора, за счет чего появлялись мнестические, речевые нарушения, страдали эмоции и функция мышления. Следовательно, была прослежена прогредиентная динамика нейропсихологической симптоматики, что также коррелировало с клинической картиной.
У детей с преморбидной психической патологией (вторая группа) выявленные полиморфные клинические проявления были представлены следующими вариантами.
Первый вариант включал 133 пациента (70%), по своим клиническим характеристикам выявленные нарушения отвечали диагностическим критериям умственной отсталости, разделу F-70 МКБ-10. По данным медицинской документации уровень интеллектуального развития в преморбидный период соответствовал легкой, умеренной и тяжелой умственной отсталости. У обследуемых с тяжелой формой умственной отсталости 12,6% (n=24) наблюдалось глубокое снижение всех психических процессов – памяти, речи, мышления. У части детей (n=6) эпилептические припадки возникли на фоне детского церебрального паралича с грубыми двигательными расстройствами. Такие дети чаще всего находились дома, содержание их в медицинских учреждениях и организациях социальной защиты было затруднено по причине не только психического статуса, но и частых эпилептических приступов.
У 47 детей (24,7%) степень интеллектуального дефекта была умеренно выраженной. У них отмечались косность, тугоподвижность мыслительных процессов, недоразвитие речи, логической стороны деятельности, процессов обучения. По этим причинам такие дети не могли посещать школу, т. к. приобретенные на занятиях знания быстро распадались, забывались, внимание их было неустойчивым, они легко отвлекались и истощались.
Наибольшее количество детей этого варианта было с легкой умственной отсталостью – 32,7% (n=62). В клинической картине на первый план выступали интеллектуальные расстройства, которые проявлялись в разных сферах деятельности и главным образом в учебной. Практически все дети обучались по специализированной программе 8 вида. У них отмечались слабость развития предпосылок интеллекта – внимание, память, психическая работоспособность. Наблюдались нарушения целенаправленности внимания, трудности привлечения и фиксации. Детям были свойственны замедление и непрочность процессов запоминания. Особенно страдало логическое, опосредованное запоминание, в то время как механическая память была сохранной. Значительное место занимали речевые нарушения. Эмоционально-волевая сфера также отличалась чертами недоразвития. Поведение таких детей характеризовалось слабостью побуждений и инициативы, недостаточной самостоятельностью, не целенаправленностью, импульсивностью поступков. Они были склонны к девиантным формам поведения – делинквентным, аддиктивным.
Клиническая картина второго варианта, что составило 21,6% (n=41), была представлена церебральной астенией, которая содержала элементы соматовегетативных, когнитивных, психомоторных, эмоциональных и поведенческих нарушений резидуально-органического характера, что соответствовало структуре резидуально-органического психосиндрома, по МКБ-10 это отвечало рубрике F 07.9. По данным анамнеза и медицинской документации с первых дней жизни все эти дети имели признаки перинатальной энцефалопатии, наблюдались неврологом. На первом году регистрировались проявления органической невропатии с последующей задержкой становления моторных функций, проявляющихся в недостаточности тонких движений, координации, с дальнейшим затруднением выработки двигательных, школьных навыков. Речевые нарушения были представлены недоразвитием от легких до тяжелых форм. Уровень интеллектуального развития соответствовал легким когнитивным нарушениям, IQ у всех детей был в зоне 70 - 79. Достаточно ярко была выражена и эмоционально-волевая незрелость - преобладание игровых интересов, несамостоятельность, неспособность к волевому напряжению.
Третий вариант был представлен детьми (n=5), у которых клиническая картина отвечала критериям детского аутизма F84.0 (2,6%). В психическом статусе у обследуемых отмечались качественные нарушения социального поведения и расстройства коммуникативной сферы – отгороженность от внешнего мира, отсутствие потребности в общении с окружающими. Дети имели специфические интересы и стереотипное поведение – игра неигровыми предметами, игровое перевоплощение, приверженность к рутинному порядку. Среди речевой патологии наблюдалось прежде всего нарушение коммуникативной функции речи – отсутствие диалога, речь в третьем лице, речевые стереотипии (эхолалии), неологизмы. Уровень интеллектуального развития у всех детей соответствовал пограничному (задержке психического развития). Манифестация симптоматики отмечена до трехлетнего возраста.
В четвертом варианте 5,8% (n=11) в клинической картине больных детей преобладали невротические расстройства в основном в рамках поведенческой патологии. У большинства из них (n=8) ключевыми были расстройства, связанные с неблагоприятным социальным окружением (дети воспитывались в неполных, неблагополучных семьях) и характеризовались расстройствами невротического уровня – эмоциональной напряженностью, аффективной лабильностью, раздражительностью, агрессивностью. В этой связи у них наблюдались делинквентные поступки, прогулы школы, суицидальные высказывания, алкоголизация. По МКБ-10 данный вид нарушений квалифицировался как расстройства поведения (F91).
Динамика преморбидных психических расстройств протекала неоднозначно и зависела от возраста дебюта эпилептических приступов, длительности течения эпилепсии и ее формы. Так, при раннем дебюте эпилептических приступов (0-3 года) и наличии симптоматических/вероятно симптоматических генерализованных и фокальных форм эпилепсии совершалось утяжеление психопатологической преморбидной симптоматики особенно в плане когнитивных нарушений. Происходила трансформация степени тяжести интеллектуальных расстройств по пути формирования умственного дефекта. Динамика преморбидных психических расстройств при более позднем дебюте эпилепсии полностью зависела от ее формы и продолжительности течения.
Характер нарушения высших психических функций у этих пациентов отражал симптомы дизонтогенетического отклоняющегося развития за счет, как общих церебральных дисфункций, так и за счет специфического нарушения созревания определенных структур головного мозга. Особенность нейропсихологических симптомов в этой группе заключалась в том, что наряду с динамическими, модально-неспецифическими нарушениями у детей обнаруживался комплекс структурных, модально-специфических расстройств высших психических функций, связанных с работой различных анализаторных систем и факторов одномоментной организации психических процессов. Они проявлялись в виде зрительных, слуховых, гностических и мнестических нарушений и нарушений преимущественно кинетического праксиcа. Многообразие и глубина симптоматики, выявляемой у пациентов этой группы, свидетельствовала об ее диффузном характере, а именно о заинтересованности разнообразных отделов головного мозга в патологическом процессе. В меньшей степени у детей с преморбидными психическими расстройствами эпилептический процесс повлиял на нейропсихологическую симптоматику, т. к. уже при дебюте эпилептических приступов у них наблюдались нарушения в сфере праксиса, речи, мышления, местнической и эмоциональной деятельности. В процессе течения эпилепсии тяжесть перечисленной симптоматики нарастала, а в сравнении с детьми с эпилептической энцефалопатией была статистически достоверно более выраженной.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
Основные порталы (построено редакторами)