Общие вопросы (стр. 11 )

6. (1,2,4,6,7,8). В клинической практике синдром внутреннего кровотечения чаще всего проявляется при сочетанных повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Этот синдром развивается только при обширных разрывах паренхиматозных органов. Состояние ребенка очень тяжелое. Он может быть без сознания, но чаще заторможен и адинамичен. Имеется жажда. Характерна нарастающая бледность кожных покровов. Больной покрывается липким холодным потом. Пульс частый, нитевидный. АД быстро снижается. Дыхание учащено, поверхностное. Отмечается олигурия. В более поздние сроки – темная кровь в стуле. Симптоматика может развиваться молниеносно либо бывает растянута на несколько часов. Местные симптомы проявляются иррадиирующими болями в животе, локальной болезненностью при пальпации передней брюшной стенки, напряжением ее мышц и положительным симптомом Щеткина–Блюмберга. При перкуссии живота уже в первые часы после травмы в брюшной полости определяют свободную жидкость. Печень и селезенка имеют плотную капсулу, под которой может накапливаться кровь. Через некоторое время после травмы (часы и даже сутки), происходит разрыв капсулы и развивается типичная картина повреждения паренхиматозного органа с внутрибрюшным кровотечением. Это так называемые двухэтапные разрывы паренхиматозных органов, которые сразу после травмы сложны в диагностике, так как симптоматика внутреннего кровотечения возникает отсрочено.

7. (2,4,5). Отсутствие перистальтики кишечника после тупой травмы живота у детей указывает на развитие перитонита. Повреждения полых органов способствуют быстрому развитию перитонита. Выраженность симптомов перитонита зависит от локализации и размера повреждения кишечника. Имеется закономерность – чем дистальнее разрыв кишечной трубки, тем агрессивнее протекает перитонит. При повреждении паренхиматозного органа на первый план выступает клиническая картина внутрибрюшного кровотечения. Травма живота вызывает рефлекторную защиту со стороны кишечника – снижение перистальтики кишечника (парез). Вздутие живота сразу после травмы не всегда свидетельствует о повреждении внутренних органов, а может быть связано с травмой нервно-рефлекторного аппарата– симптом Хайнеке-Лежара. При этом аускультативно определяется снижение шумов перистальтики кишечника вплоть до их полного отсутствия.

8. (2). В случае эвисцерации (эвентрации) содержимого брюшной полости необходимо находящиеся снаружи органы покрыть стерильной марлевой салфеткой, смоченной изотоническим раствором, до момента проведения оперативного лечения. При этом необходимо предотвратить скручивание кишечника.

9. (2). На догоспитальном этапе инородные тела, проникающие в полость живота, у детей не подлежат удалению.

10. (2,4,5,6). На время транспортировки пострадавшего с внутренним кровотечением при закрытом повреждении брюшной полости проводят обезболивание кетамином (калипсол, кеталар) 2-5 мг/кг в/м в виде 1% или 5% раствора или в/в 0,5-2 мг/кг вместе с мидазоламом 0,1 мг/кг. Следует иметь в виду, что кетамин несовместим с барбитуратами. Введение наркотических анальгетиков противопоказано из-за необходимости дальнейшей госпитальной диагностики. Осуществляют доступ к вене и проводят инфузионную терапию: кристаллоиды, такие как 0,9% раствор натрия хлорида, дисоль, 5-10% раствор глюкозы или желатиноль, 10-20 мл/кг/ч. Введение реополиглюкина нецелесообразно, поскольку он снижает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, что способствует кровотечению. Транспортировка на носилках в положении с приподнятым ножным концом на 10-15°. Проводят оксигенотерапию 50% О2. На живот – пузырь со льдом. Обязателен мониторинг АД и пульса.

11. (1,2,3,5). Для клинической картины травмы мочевого пузыря характерно то, что она не всегда ярко выражена. У пострадавшего отмечаются боли в животе, в надлобковой области, болезненные и безрезультатные позывы на мочеиспускание, иногда с выделением малых порций мочи, окрашенной кровью. Такие симптомы, как вздутие живота и притупление в пологих местах брюшной полости, появляются поздно. Симптомы раздражения брюшины нарастают постепенно. Специфическим симптомом является отсутствие обратного тока жидкости, используемой для промывания мочевого пузыря через катетер.

12. (1). Для внебрюшинного разрыва мочевого пузыря характерными признаками является гематурия, дизурия, паравезикальная гематома. Присоединение пиурии и повышения температуры тела, а также болевой синдром без явлений гематурии свидетельствуют о воспалительном заболевании мочевыводящих путей.

13. (3,6,7). Если имеются симптомы раздражения брюшины, олигурия, появление притупления перкуторного звука в отлогих местах боковых отделов живота, то это патогномоничные симптомы внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря.

14. (1,2,5). Проникающий характер ранения живота не вызывает сомнений, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения – выпадение из раны (эвентрация) органов брюшной полости, истечение желудочного или кишечного содержимого, мочи, желчи. Все остальные симптомы проникающего ранения живота являются относительными. Для ранений желудка и кишечника характерны симптомы быстро развивающегося перитонита, для ранений печени, селезенки, почек и сосудов – клиническая картина острой кровопотери. К ранним относительным симптомам относятся: напряжение передней брюшной стенки (дефанс), исчезновение или резкое снижение экскурсии живота, симптомы раздражения брюшины, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, артериальная гипотензия. К поздним симптомам проникающего ранения живота относят вздутие живота, сухой язык, рвоту, нитевидный пульс, резкое снижение АД. Выявление этих симптомов позволяет говорить об уже развившемся перитоните и острой массивной кровопотере.

15. (1,2). Клиническими признаками повреждений полых органов живота являются признаки раздражения брюшины. Истечение крови, желчи, мочи, кишечного содержимого в брюшную полость сопровождается болями разлитого характера без четкой локализации. Интенсивность болевого синдрома и признаки раздражения брюшины постепенно нарастают. При повреждении полых органов живота выявляют:

·  напряжение мышц передней брюшной стенки (мышечный дефанс);

·  симптом Менделя – боль возникает при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке;

·  симптом Мортона – давление на переднюю брюшную стенку вызывает боль;

·  симптом Щеткина-Блюмберга – после мягкого надавливания пальцами на переднюю брюшную стенку и быстрого отпускания возникает резкая боль;

·  по мере накопления жидкости в отлогих отделах живота перкуторно начинает определяться притупление. После выявления тупости перкуссию проводят, повернув пациента на другой бок. Притупление при этом тоже перемещается, но на меньшей площади (за счет фиксированных сгустков крови) – симптом Бэлленса. Если притупление в боковом отделе живота не смещается при повороте пострадавшего, это свидетельствует о наличии забрюшинной гематомы или кровоизлиянии в корень брыжейки – симптом Джойса;

·  газ, вышедший из желудка или кишечника, концентрируется чаще всего под правым куполом диафрагмы, следствием чего является исчезновение печеночной тупости – симптом Кларка-Спижарского;

·  вынужденное положение пострадавшего, который лечит на левом боку с поджатыми к животу ногами. При попытке перевернуть больного на спину или на правый бок, он возвращается в прежнее положение – симптом Розанова или симптом «ваньки-встаньки». При этом пациенты отмечают сильную боль в левом плече – симптом Кера.

Получение крови по зонду, заведенному в просвет желудка или 12-перстной кишки. Кровь на перчатке или в просвете кишечника при пальцевом ректальном исследовании – признак повреждения толстой кишки.

Травма опорно-двигательного аппарата.

Синдром длительного сдавления.

1. (1,2,4,5,6,7). Вывих – стойкое смещение суставных концов костей по отношению друг к другу с частичным (неполный вывих, подвывих) или полным (вывих) нарушением соприкосновения суставных поверхностей. Вывихи сопровождаются разрывом суставной капсулы, повреждением связок, мышц, сухожилий, суставных хрящей. Вывихнутой принято называть дистальный отдел кости. Исключением является вывих позвонков, где вывихнутым считают проксимальный из смещенных позвонков, а также ключицы, где выделяют вывих стернального и акромиального конца. Клиническими симптомами вывиха являются боль в области сустава, деформация сустава, фиксированное, пружинящее положение конечности, нарушение физиологической оси конечности, обнаружение при пальпации пустой суставной впадины, невозможность движения в суставе. Из перечисленных симптомов к абсолютным признакам вывиха у детей относятся фиксированное, пружинящее положение конечности, при пальпации – пустая суставная впадина и невозможность движения в суставе.

2. (1,2,4). Клиническими проявлениями растяжения и разрыва суставных связок являются резко ограниченная функция травмированной конечности, местный отек мягких тканей, а при разрыве – непрекращающаяся боль.

3. (1,3,5). Вывихи акромиального конца ключицы встречаются гораздо чаще. Механизм вывиха – прямая травма: падение на приведенное плечо или удар по надплечью. При вывихе ключицы плечевой сустав уплощен, плечо несколько опущено, при полных вывихах ключицы надплечье выглядит короче. В области акромиального конца ключицы определяется болезненность, припухлость, активные движения в плечевом суставе ограничены, особенно при попытке отвести руку на 90°. Выявляется пружинящее сопротивление и подвижность периферического конца ключицы – симптом «клавиши».

4. (1 - А; 2 - Б). Вывих бедра происходит при приложении значительной механической силы (катастрофы, дорожно-транспортные происшествия). Вывихи бедра у детей по характеру деформации, в соответствии со смещением головки бедра, можно разделить на передние и задние. При переднем вывихе положение больного вынужденное на спине или с поворотом в больную сторону, бедро согнуто в коленном и тазобедренном суставе, отведено и ротировано кнаружи. При задних вывихах может быть травма седалищного нерва, перелом заднего края вертлужной впадины. Характерно вынужденное положение пострадавшего на спине, бедро согнуто в тазобедренном суставе и приведено внутрь.