Общие вопросы (стр. 13 )

27. (3). При подкожном разрыве сухожилий разгибателя палец надо фиксировать в положении сгибания в проксимальном и переразгибания в дистальном межфаланговом суставе, придав положение “писчего пера”.

28. (5,6,4). При длительном, в течение нескольких часов, придавливании, в основном нижних конечностей, неизбежно развитие синдрома длительного сдавления. В ранний период после освобождения конечности у пострадавшего ребенка отмечается быстрое развитие шокоподобной клинической картины: выраженное беспокойство, тяжелый болевой синдром, побледнение кожных покровов, тахикардия, падение АД. Освобожденная конечность синюшного цвета, увеличивается в объеме за счет отека, при этом возможно образование пузырей с геморрагической жидкостью. В связи с быстрыми темпами утяжеления состояния детей с синдромом длительного сдавления необходимо проведение, по возможности, следующих мероприятия до освобождения конечности от сдавления:

·  для предотвращения болевого шока вводятся наркотические анальгетики, такие как 1-2% раствор тримеперидина (промедол) или омнопона 0,1 мл/год жизни в/в, в/м или п/к, 5% раствор трамадола (трамал) 1-1,5 мг/кг в/в или в/м;

·  целесообразна седация диазепамом (седуксен, реланиум) 0,1-0,3 мг/кг в/м или введение 2,5% раствора прометазина (пипольфен), 1% раствора дифенгидрамина (димедрол) 0,1 мл/год жизни;

·  “артериальный” жгут на срок до 30 мин, затем его необходимо распустить на 1 мин и повторно наложить на 30 мин;

·  после этих мероприятий разрешить поднять тяжесть и освободить конечности пострадавшего.

29. (5,7,4,1,2,3,9,6,8,10,11). Мероприятия неотложной медицинской помощи при синдроме длительного сдавления после освобождения конечности у детей необходимо проводить в следующей последовательности:

·  если ребенок был освобожден без проведения необходимых предварительных мероприятий, то для обезболивания вводятся наркотические анальгетики, такие как 1-2% раствор тримеперидина (промедол) или омнопона 0,1 мл/год жизни, 5% раствор трамадола (трамал) 1-1,5 мг/кг в/в или в/м, затем проводится седация диазепамом (седуксен, реланиум) 0,1-0,3 мг/кг в/м или вводится 1% раствор дифенгидрамина (димедрол) 0,1 мл/год жизни;

·  накладывается “артериальный” жгут на срок до 30 мин, затем его необходимо распустить на 1 мин и повторно наложить на 30 мин вплоть до поступления ребенка в стационар;

·  после освобождения конечности рекомендуется ее тугое пеленание в дистально-проксимальном направлении до нижних туров жгута;

·  необходим тщательный осмотр для выявления переломов, и следует обеспечить транспортную иммобилизацию с помощью шин;

·  для снижения интенсивности распада тканей и нарастания отека конечность обкладывают льдом;

·  ребенок должен быть уложен на щит в горизонтальном положении, поврежденная конечность должна быть приподнята на 15-30°;

·  для предотвращения развития шока и с целью улучшения микроциркуляции в почечной ткани из-за повышенной нагрузки на почки, обусловленной массивной миоглобинурией, особенно при длительной транспортировке, в/в капельно вводится реополиглюкин или кристаллоиды: 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, дисоль со скоростью от 10 мл/кг/ч и выше под контролем АД;

·  инфузионную терапию необходимо сочетать с микроструйным введением допамина (допмин, дофамин) 1-4 мкг/кг/мин при сохраненном АД или 5-8 мкг/кг/мин при явлениях шока;

·  при длительной транспортировке целесообразно ввести пенициллин 100 000 ЕД/кг в/м для предотвращения септических осложнений;

·  госпитализация в хирургический стационар или отделение реанимации.

Аналогичные неотложные мероприятия проводят при позиционном синдроме, развивающимся при длительном пребывании пострадавшего в одном положении с придавливанием конечности.

30. (1,2,3,4,5,6). При острой почечной недостаточности у детей с синдромом длительного сдавления (“краш” почке) показано использование диуретиков, лучше маннитола, более эффективного в данном случае, чем фуросемид (лазикс), так как необходимо предотвратить канальцевый некроз в связи с массивной миоглобинурией. Маннитол применяется в дозе 1 г/кг в виде 15-20% раствора в/в капельно, фуросемид (лазикс) – 3 мг/кг/сут. Для выведения продуктов тканевого распада необходима инфузия реополиглюкина, 5-10% раствора глюкозы и солевых растворов 10 мл/кг с поддержанием диуреза не менее 1,5-2 мл/кг/ч, а также длительное применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, таких как допамин (допмин, дофамин) в дозе 1-4 мкг/кг/мин в/в капельно. В связи с развитием у пациента с острой почечной недостаточностью гиперкалиемии, необходимо проводить ЭКГ-мониторирование, введение препаратов калия противопоказано!

31. (1). Под сочетанной травмой понимают одновременное повреждение двух и более органов различных анатомических областей: травмы черепа и грудной клетки; опорно-двигательного аппарата и органов брюшной полости.

32. (3). Множественная травма – это повреждение двух и более органов одной анатомической области, например, множественные переломы костей, травма паренхиматозных и полых органов брюшной полости и т. д.

33. (2). Политравма – одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз, позвоночник), хотя бы одно из которых является тяжелым. До 70% случаев политравм обусловлено дорожно-транспортными происшествиями, 25% случаев – падением с высоты. Летальность при политравме высокая (15-40%) и обусловлена острой кровопотерей в сочетании с шоком, развитием мозговой комы (при черепно-мозговой травме), острой дыхательной недостаточностью (при сочетанной травме груди), а также апноэ и обструкцией дыхательных путей рвотными массами, кровью и инородными телами. Повреждения, причиненные разными травмирующими орудиями – механическими, термическими, радиационными, называются комбинированной травмой. Комбинированные травмы являются одной из трех больших групп политравмы, в которую также входят сочетанные и множественные травмы.

34. (1,2,3,4).Признаки челюстно-лицевой травмы – деформация нижней челюсти в виде западения подбородка (двусторонний перелом нижней челюсти), нарушение прикуса, отрыв и смещение альвеолярного отростка с экстракцией зубов, ранения слизистой оболочки полости рта. Для переломов верхней челюсти характерны деформация лица за счет удлинения средней зоны лица и его асимметрии, патологическая подвижность альвеолярного отростка верхней челюсти, кровотечение, ликворотечение из носа, односторонний или двусторонний экзофтальм за счет ретробульбарного кровоизлияния.

35. (1 - в; 2 - а; 3 - б; 4 - г). При политравме лечение начинают с травмы грудной клетки. Причины развития острой дыхательной недостаточности при травме груди – нарушение проходимости дыхательных путей, компрессия одного или обоих легких вследствие пневмоторакса, нарушение экскурсии при «нестабильной» грудной клетке (флотирующая грудь). Далее по порядку следуют мероприятия по лечению травмы живота, черепно-мозговой травмы, спинальной травмы и повреждений конечностей. Следует подчеркнуть, что после устранения жизнеугрожающих состояний необходимо остановить продолжающееся массивное наружное кровотечение. Общее состояние пострадавшего с политравмой оценивают в соответствии со шкалой ком Глазго, уровнем систолического давления и частотой дыхания.

Ранения и ушибы мягких тканей.

1. (1,2,4). Клиническими проявлениями ушиба мягких тканей являются кровотечения в окружающие ткани, отек и боль в месте повреждения.

2. (1 - в; 2 - д; 3 - е; 4 - а; 5 - г; 6 - б). Цвет кожного покрова после ушиба меняется следующим образом: при давности ушиба не более 1 сут он пурпурный, в течение 1-5 сут – синевато-пурпурный, к 5-7 дню становится зеленым, через 7-10 дней – желтым, через 10-14 дней – коричневым, а рассасывание очага наблюдается через 2-4 нед.

3. (1,2,3,4). Показаниями для госпитализации ребенка с ушибом мягких тканей являются ушибы, сопровождающиеся размозжением тканей, быстро нарастающая гематома, расстройства кровообращения в участках, расположенных дистальнее места травмы.

4. (2). Прижатием подключичной артерии в надключичной области останавливают кровотечение из ран плеча и предплечья.

5. (2,5). Наложение кровоостанавливающего жгута применяют при кровотечении из культи конечности при травматической ампутации и артериальном кровотечении.

6. (2). Инородные тела в колотых ранах, затрудняющие транспортировку пациента, следует, по возможности, укоротить, но не удалять.

7. (1,4,5,7,8). Кровоостанавливающий жгут при кровотечениях у детей накладывают следующим образом:

·  выше раны;

·  на одежду или прокладку;

·  на 30 мин, затем жгут распускают и при необходимости повторно накладывают на такое же время;

·  необходимо добиться остановки кровотечения при первых 1-2 турах;

·  закрепить жгут с отметкой даты и времени наложения жгута.

8. (1,2,3,5,7). Минимальный объем неотложной помощи при ранах у детей на догоспитальном этапе состоит из остановки кровотечения, обезболивания с помощью 50% раствора метамизола натрия (анальгин) 0,1 мл/год жизни в/м или 1-2% раствора тримеперидина (промедол) или омнопона 0,1 мл/год жизни в/м у детей старше 6 мес., наложения асептической повязки, транспортной иммобилизации с приданием определенного положения тела, обусловленного характером повреждения.

9. (2,3,8). При укушенных ранах на догоспитальном этапе необходимо их промыть 3% раствором пероксида (перекиси) водорода и обработать йодом, наложить асептическую повязку. Необходимо обеспечить своевременное проведение антирабической прививки и профилактику столбняка. С этой целью укушенный ребенок доставляется в травматологический пункт, при тяжелой травме – в стационар.

10. (2). Обширные раны от укусов животных с кровотечением на догоспитальном этапе тампонируют стерильными салфетками с наложением повязки. Первичная хирургическая обработка раны проводится в стационаре, где ребенку проводится профилактика бешенства и столбняка.

11. (3). Для временной остановки кровотечения из подключичных сосудов наиболее целесообразно связать руки в области плеч за спиной.