Общие вопросы (стр. 7 )

19. (2). При черепно-мозговой травме использование винпоцетина (кавинтон) может быть целесообразным не в острый период, а в отсроченные сроки после ее возникновения, в силу необходимости поддержания перфузионного давления в головном мозге при снижении внутричерепного давления, для которого характерны такие клинические симптомы, как тошнота, рвота, головокружение при перемене положения тела в сочетании со снижением АД и учащением пульса. Кавинтон расширяет сосуды головного мозга за счет блокады фосфодиэстеразы в клетках, что увеличивает его перфузионное наполнение кровью и нормализует уровень внутричерепного давления. Кавинтон применяют в/в капельно у подростков по 5-10 мг в виде 0,5% раствора или внутрь в таблетках по 5 мг 2-3 раза в сутки.

20. (3). При черепно-мозговой травме введение ноотропных препаратов, в частности пирацетама, рекомендуется в отсроченный период после ее возникновения, учитывая нарушения метаболизма клеток головного мозга. Применяют 20% раствор пирацетама (ноотропил) по 5 мл у подростков в/в или в капсулах по 400 мг 3-4 раза в день (30-50 мг/кг/сут) или энцефабол по 50, 100 или 200 мг 3 раза в день. С целью нейропротекции назначают этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол), который, кроме ноотропного действия, обладает антигипоксическим и противоэпилептическим эффектом, является мембранопротектором и анскиолитиком.

21. (А - 1-3,5-9; Б - 4). К абсолютным клиническим показаниям для перевода ребенка с черепно-мозговой травмой на ИВЛ относятся апноэ, острое нарушение ритма дыхания, патологические типы дыхания: Чейна–Стокса, Куссмауля, Биота, в том числе агональное, а также клинические признаки нарастающей гипоксемии и/или гиперкапнии на фоне восстановления проходимости дыхательных путей и оксигенотерапии, после ликвидации гиповолемии, при проведении вспомогательной вентиляции легких через маску и после купирования грубых нарушений метаболизма.

Относительным показанием для перевода пострадавших с черепно-мозговой травмой на ИВЛ является тахипноэ более 40 в минуту у подростков. Развитие судорожного синдрома, гипертермия и болевой синдром отражают тяжесть общего состояния детей, но не являются прямыми показаниями к ИВЛ.

22. (1). При артериальной гипотензии свыше 10% от возрастной нормы у детей с черепно-мозговой травмой можно применить допамин (допмин, дофамин) в дозе 1-4 мкг/кг/мин в/в капельно. Это обеспечивает поддержание перфузионного давления в головном мозге за счет расширения сосудов и повышения его кровенаполнения.

23. (2). Применение гемостатических препаратов, таких как менадиола натрия бисульфат (викасол), этамзилат (дицинон) при черепно-мозговой травме имеет отрицательное значение. Это связано с повышенным микротромбообразованием в месте повреждения и возможностью внутричерепного тромбоза венозных синусов, что чревато нарушением оттока крови, повышением внутричерепного давления, развитием на этом фоне отека головного мозга и его дислокации. Почти обязательное прежде введение кальция хлорида в настоящее время рекомендуется ограничить только случаями явной гипокальциемии. Показано, что хлорид кальция способствует развитию реперфузионных нарушений метаболизма нейронов, может быть причиной нарушения сократимости миокарда.

24. (2,5). При артериальной гипертензии более 150 мм рт. ст. у детей при черепно-мозговой травме рекомендуется использовать натрия нитропруссид, уменьшающий накопление кальция в сосудистой стенке, и такого блокатора кальциевых каналов, как нимодипин. Эти препараты обеспечивают более стабильное перфузионное давление в головном мозге на фоне медикаментозного снижения системного АД за счет устранения спазма и вазодилатации сосудов головного мозга, причем не только артериол, но и вен. Последнее имеет существенное значение, поскольку нарушение оттока крови из полости черепа неблагоприятно влияет на течение черепно-мозговой травмы. Кроме этого отмечается положительное влияние NO (окиси азота), являющейся продуктом обмена натрия нитропруссида, на поддержание стационарного устойчивого метаболизма клеток головного мозга. Применение гипотензивных препаратов других фармакологических групп, в частности b-адреноблокаторов, вначале сопровождается развитием спазма сосудов головного мозга на фоне снижения АД, что является компенсаторным процессом для поддержания церебрального кровотока. Это оказывает неблагоприятный эффект на адекватное перфузионное давление крови у пациентов с повышением внутричерепного давления. Натрия нитропруссид (нанипрусс, ниприд) вводят в/в капельно со скоростью 0,5-8 мкг/кг/мин длительно, что требует постоянного мониторного контроля за уровнем АД и частотой пульса. Препарат не рекомендуется сочетать с другими гипотензивными средствами. При передозировке натрия нитропруссида, возникающей при его инфузии более 3 сут или при введении большой дозы, развиваются симптомы интоксикации цианидами, проявляющиеся нарушением тканевого дыхания. Нимодипин (брейнал, нимотоп) применяют в/в капельно в дозе 7,5 мкг/кг/ч в течение 2 часов у подростков или по 30 мг внутрь в таблетках. Основное показание – субарахноидальное кровоизлияние. Противопоказаниями к применению нимодипина и нитропруссида натрия являются ОГМ и повышение внутричерепного давления.

25. (2). Поскольку при черепно-мозговой травме тошнота и рвота обусловлены центральными, а не периферическими влияниями на пусковые хемочувствительные зоны продолговатого мозга и рвотный центр, особенно в условиях повышения внутричерепного давления, метоклопрамид (реглан, церукал), являясь дофаминолитиком, может способствовать угнетению ЦНС. В силу того, что он оказывает дофаминсенсибилизирующее действие, возможно также повышение АД. В связи с этим для купирования тошноты и рвоты при черепно-мозговой травме метоклопрамид вводить нежелательно, если не применялись меры для снижения внутричерепного давления, такие как гипервентиляция и диуретики. Однако в сравнении с другими препаратами, снижающими чувствительность хемочувствительных зон продолговатого мозга и рвотного центра (атропин, аминазин), у реглана угнетение ЦНС и другие побочные эффекты наименее выражены. В связи с этим возможно его осторожное применение в случае рвоты при недостаточной эффективности препаратов, понижающих внутричерепное давление, в дозе 0,1-0,2 мг/кг в/м в виде 0,5% раствора (ампулы по 2 мл).

26. (2). Как альтернативный метод поддержания мозгового перфузионного давления при систолическом АД менее 90-95 мм рт. ст. у детей школьного возраста, менее 80 мм рт. ст. у детей дошкольного возраста и 70 мм рт. ст. в раннем возрасте предложено при черепно-мозговой травме применять вазопрессоры, такие как норадреналин 0,1-0,5-1 мкг/кг/мин или фенилэфрин (мезатон) 0,1-0,5 мкг/кг/мин в/в, без существенного ограничения приема жидкости и резкого снижения внутричерепного давления при назначении салуретиков, маннитола и гипервентиляции. На догоспитальном этапе этот метод широко не применяется.

27. (2). При черепно-мозговой травме преднизолон или дексаметазон применять в основном не рекомендовано, в отличие от спинномозговой травмы, когда преднизолон вводят из расчета 5 мг/кг, а дексаметазон – 0,2-0,5 мг/кг, поскольку нет убедительных данных об их положительном клиническом эффекте в первом случае. Однако при симптоматике ОГМ эти препараты включают в перечень неотложных мероприятий, таких как введение диуретиков, применение ИВЛ и гипервентиляции.

28. (2). При черепно-мозговой травме проникающие инородные тела и размозженный мозговой детрит на догоспитальном этапе не удаляют.

29. (3,4,5). В связи с возможным угнетением дыхательного центра при черепно-мозговой травме и острой дыхательной недостаточности, а также в связи с опасностью нивелирования клиники катастрофы в брюшной полости использование для обезболивания на догоспитальном этапе наркотических анальгетиков противопоказано. Кроме этого у детей во всех возрастных группах не применяют морфин, а до 6 мес. жизни – и другие наркотические анальгетики, такие как промедол, омнопон, петидин, фентанил. Среди побочных эффектов морфина следует отметить тошноту, рвоту и угнетение дыхания. Препараты морфина могут вызывать небольшое снижение АД, которое компенсируется повышением ЧСС, в связи с чем объем сердечного выброса не меняется. Гиповентиляция после введения наркотических анальгетиков вначале бывает бессимптомной. Опасность скрытой гиповентиляции возрастает на фоне оксигенотерапии, когда гиперкапния остается незамеченной. Обезболивание при повреждениях позвоночника, спинного мозга и черепно-мозговой травме в необходимых случаях проводится с помощью 50% раствора метамизола натрия (анальгин) из расчета 10 мг/кг (0,1 мл/год жизни) или путем ингаляционной анальгезии с помощью закиси азота. При черепно-мозговой травме, в том числе на начальных этапах реанимации, используют барбитураты короткого действия: тиопентал натрия из расчета 2-5 мг/кг на введение, нембутал 10 мг/кг в/в или гексобарбил (гексенал) до 15 мг/кг в/в капельно как для седации, так и как противосудорожные препараты, например при интубации трахеи. В последнем случае барбитураты применяют после введения 0,1% раствора атропина сульфата 10 мкг/кг, так как вследствие повышения тонуса n. vagus воздействие на рефлексогенные зоны ротоглотки и гортани может привести к остановке сердца.

30. (1,3, 4,7,9). Неотложные мероприятия при черепно-мозговой травме у детей с сохраненным сознанием на догоспитальном этапе:

·  положение с приподнятой на 15-30° головой, при позывах на рвоту – горизонтально с повернутой в сторону головой или в стабильном боковом положении (вполоборота);

·  восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей;

·  оксигенотерапия 30-50% О2, при нормальной или легкой гиповентиляции смесь кислорода с закисью азота 1:3-1:4;

·  седативная терапия при необходимости с помощью диазепама (седуксен) 0,3 мг/кг в/м;

·  при сильных болях, если не применялась ингаляция закиси азота, анальгетики ненаркотического ряда – 50% раствор метамизола натрия (анальгин) 0,1 мл/год жизни (10 мг/кг) или трамадол (трамал) 2-3 мг/кг в/в или в/м;

·  асептическая повязка на раны;

·  госпитализация и/или консультация травматолога, невропатолога и нейрохирурга.