Острые респираторные инфекции, острый тонзиллит (ангина): амбулаторные аспекты диагностики и лечения. острый бронхит и пневмония: амбулаторные аспекты диагностики и лечения, врачебная тактика, экспертиза временной нетрудоспособности, диспансеризация, первичная профилактика (стр. 10 )

От правильности тактики врача амбулаторно-поликлинического звена зависит не только здоровье и жизнь женщины, но здоровье и жизнь ее будущего ребенка.

Несколько чаще развитие внегоспитальной пневмонии у беременных женщин, наблюдается во II и III триместрах, а характер течения заболевания в этот период может быть более тяжелым и неблагоприятным, чем в ранний период беременности. Данную специфику более позднего периода беременности определяют развивающиеся физиологические особенности женского организма по мере формирования плода.

Физиологические изменения в организме женщины во время беременности, которые могут способствовать увеличению риска заболевания внегоспитальной пневмонией, можно разделить на бронхопульмональные и небронхопульмональные особенности.

К бронхопульмональным физиологическим изменениям в организме женщины при беременности, которые могут способствовать увеличению риска развития внегоспитальной пневмонии, относится:

·  подъем диафрагмы с ограничением ее экскурсии, по причине высокого стояния дна матки, вследствие чего - ограничение подвижности легких,

·  увеличение поперечного размера и окружности грудной клетки (увеличение подгрудинного угла на 35о),

·  увеличение минутной вентиляции легких (на 30-50 %),

·  увеличение потребления кислорода (15-20 %),

·  увеличение резервного объема выдоха (на 20 %),

·  увеличение содержания воды в легочной ткани.

Вышеперечисленные анатомические и физиологические особенности в организме женщины происходят для обеспечения потребностей развивающегося плода и приспособлению к изменению размеров матки.

Кроме того, к небронхопульмональным физиологическим изменениям в организме женщины при беременности, которые могут способствовать увеличению риска развития внегоспитальной пневмонии, относится:

·  увеличение скорости клубочковой фильтрации, изменение в экскреции катионов и анионов, что способствует компенсированному респираторному алкалозу,

·  может возрастать парциальное давление кислорода до 104-108 мм рт. ст.,

·  снижается парциальное давление углекислого газа до 27-32 мм рт. ст.,

·  изменение иммунного статуса беременной женщины («физиологическая толерантность»), что проявляется снижением количества Т-хелперов и натуральных киллеров.

Кроме представленных физиологических особенностей, у женщины при беременности могут присутствовать факторы риска, наличие или сочетание которых, также может способствовать развитию внегоспитальной пневмонии, а именно:

·  острые респираторные инфекции,

·  наличие хронических обструктивных заболеваний легких,

·  муковисцидоз,

·  ВИЧ-инфекция,

·  злоупотребление алкоголем,

·  употребление наркотиков,

·  курение,

·  анемии,

·  сахарный диабет,

·  почечная недостаточность,

·  пороки сердца с сердечной недостаточностью,

·  иммуносупрессивная терапия,

·  иммунодефицитные состояния,

·  наличие у беременной женщины сопутствующих хронических заболеваний и др.

Наличие факторов риска у беременной женщины не только может способствовать увеличению вероятности развития внегоспитальной пневмонии, но и негативно отразиться на ее течении.

По этиологическим факторам, вызывающим внегоспитальную пневмонию, клиническим проявлениям и лабораторным показателям данного заболевания у беременных женщин, при условии нормального течения беременности, явных специфических особенностей не наблюдается.

Частота встречаемости клинической симптоматики внегоспитальной пневмонии (проявление синдрома общей инфекционной интоксикации, спутанность сознания, синдром лихорадки, озноб, кашель, выделение мокроты, боли, связанные с вовлечением в процесс плевры, перкуторно-аускультативная картина, рентгенологическая картина) у беременных не отличается от других лиц.

Однако, в своей работе врачу амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения необходимо учитывать некоторые нюансы, которые могут способствовать «пропуску» внегоспитальной пневмонии у беременной женщины, и, в свою очередь, неблагоприятно сказаться на течении не только данного заболевания, но и на течении беременности:

·  Клинические проявления внегоспитальной пневмонии у беременной женщины могут носить стертый характер и напоминать по клинической картине острую респираторную инфекцию, что способствует увеличению вероятности диагностической ошибки, и, в свою очередь, по причине определения неправильной тактики (несвоевременная госпитализация и отсрочка начала антибиотикотерапии), может привести к тяжелому и затяжному течению внегоспитальной пневмонии, а также способствовать развитию акушерско-гинекологических осложнений.

·  Врачу амбулаторно-поликлинического звена следует учитывать тот факт, что при развитии внегоспитальной пневмонии с болями, связанными с вовлечением в процесс плевры, беременная женщина может предъявлять субъективные жалобы «на боли в животе», что в сочетании с повышением температуры тела и проявлениями синдрома общей инфекционной интоксикации, может «увести врача в сторону» других диагностических предположений, а именно - акушерско-гинекологической патологии, хирургических заболеваний или других заболеваний внутренних органов.

·  Известно, что одним из клинических проявлений при внегоспитальной пневмонии является одышка, однако наличие одышки (может быть тахипноэ) у беременной женщины относится к естественному процессу, и, кроме того, ее выраженность зависит от срока беременности, поэтому при подозрении на внегоспитальную пневмонию необходимо учитывать одышку, которая быстро «прогрессирует в динамике» и усиливается, т. е. рассматривать одышку у беременной не как анатомо-физиологический феномен, а как один из признаков поражения легочной ткани.

·  Также к диагностическим ошибкам может привести бытующее мнение об опасности рентгенологического исследования легких во время беременности, при подозрении на развитие внегоспитальной пневмонии у беременной женщины следует настоять на проведении рентгенологического исследования легких в двух проекциях с использованием защитного свинцового фартука (с 10 недель беременности).

·  Врач амбулаторно-поликлинического звена должен придерживаться следующего правила, что все беременные с подозрением на внегоспитальную пневмонию и с установленным диагнозом «внегоспитальная пневмония» обязательно должны быть госпитализированы, поскольку у данного контингента больных существует высокая вероятность быстрого перехода заболевания в тяжелую форму с неблагоприятным исходом.

Состояние беременной женщины при внегоспитальной пневмонии может рассматриваться как тяжелое в следующих клинических ситуациях: 

наличие сопутствующих заболеваний (например, бронхиальной астмы, хронических обструктивных заболеваний легких, сахарного диабета, пороков сердца с сердечной недостаточностью и др.) и факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем и др.), частота дыхательных движений > 30 /мин, 

систолическое АД < 90 мм рт. ст., диастолическое АД < 60 мм рт. ст., ЧСС > 125 уд/мин, температура тела >38,3 или <35°С, вовлечение в воспалительный процесс нескольких долей легкого, наличие плеврального выпота, нарушение сознания, количество лейкоцитов <4х109 или >30х109 /л, гемоглобин <90 г/л,  сепсис,  уровень креатинина > 130 мкмоль/л, pH артериальной крови < 7,35, парциальное давление кислорода < 60 мм рт. ст. 

Особенности течения первичной вирусной (гриппозной) пневмонии и поздней вирусно-бактериальной пневмонии (цитируется по инструкции МЗ РБ 2009 год «Лечение гриппа А, вызванного пандемическим штаммом H1N1, и его осложнений »)

Первичная вирусная (гриппозная) пневмония

Пневмония развивается в первые 24-72 часа от начала болезни (в 1-3 сутки протекает как острый геморрагический токсический отек легких, с 4-6 дня как полисегментарная, зачастую двухсторонняя пневмония, в основе которой лежит острый респираторный дистресс-синдром).

Чаще всего болеют пациенты из группы риска, однако у ряда пациентов факторыи риска не выявляются.

Клиническая картина: острое начало с ознобом, быстрым повышением температуры тела, нарастанием интоксикации и одышки. Кашель, как правило, непродуктивный, иногда со скудным количеством мокроты и прожилками крови. Появление кашля усугубляет тягостное чувство одышки, нарастает цианоз.

Аускультативная картина меняется по мере прогрессирования болезни: на начальных этапах – дыхание ослаблено, возможна крепитация или рассеянные сухие хрипы. Затем хрипы распространяются на все отделы легких, в терминальной стадии – хрипы практически не выслушиваются, дыхание значительно ослаблено при выраженном тахипноэ.

Тяжесть течения обусловлена развитием острой дыхательной недостаточности (число дыхательных экскурсий превышает 30 в минуту и более у взрослых, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, сатурация кислородом ниже 90 %) и возможным присоединением полиорганной недостаточности.

Особенности рентгенологической картины: в ранние сроки заболевания наблюдается усиление легочного рисунка без признаков очаговых инфильтративных изменений, характерных для бактериальной пневмонии; при прогрессировании болезни на 4-6 день видны двухсторонние сливные инфильтративные изменения.

Пример формулировки диагноза: Грипп (указать штамм, если он определен). Первичная вирусная пневмония, осложненная острым респираторным дистресс-синдром. Полиорганная недостаточность (расшифровать – дыхательная недостаточность, токсическая энцефалопатия, гепатопатия, нефропатия и др.).

Поздняя вирусно-бактериальная пневмония

При данном типе пневмонии интервал между первыми респираторными симптомами и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких составляет более 5-6 суток. Понятие «вирусно-бактериальная пневмония» до известной степени условно и подразумевает возрастание значения бактериального компонента по мере увеличения сроков развития пневмонии от появления первых катаральных симптомов. В основе лечения такой пневмонии также лежит противовирусная терапия. Однако, при явлениях гриппозной пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома в любом сроке, большинство современных руководств рекомендует и антибактериальную терапию. Основные бактериальные патогенны - Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae. В 50 % случаев при вирусно-бактериальных пневмониях преобладающим патогеном является Staphylococcus aureus.